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　　主讲人简介

　　仇雨临，中国人民大学劳动人事学院教授、博士生导师，兼任国务院城镇居民基本医疗保险试点工作评估专家、中国社会保险学会常务理事、学术委员会委员等职。■本期讲座整理/特约记者 张丽

　　医保指社会医疗保险。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。

　　医保或医改的问题是一个非常复杂的世界性难题。疾病的不可控性以及医疗消费的非自主性，决定了医、保、患三方关系的复杂性，进而决定了医疗保险制度的复杂性。

　　中国人民大学教授仇雨临近日做了一期名为《医药卫生体制改革的成效和展望》的讲座，剖析看病难、看病贵问题的成因，解读目前我国医改的困境和机遇，尝试理顺医、保、患的三方关系。

　　解读医改医保问题 比养老还要复杂

　　医保的问题不亚于养老的问题，实际上医保或医改的问题比养老还复杂。

　　养老只是工作时缴费，将来老了享受待遇的问题，而且缴纳的费用会留下来，个人缴费记到你的账户上，单位缴费形成统筹基金将来发给你。但是医保是补偿你看病的钱，作为医疗费用的补偿。

　　然而，医疗费用是不确定的，不像养老金制度缴费与养老金收入挂钩。决定你医疗消费需要多少钱的人，不是你自己，也不是你的老板，而是医生、医院，这就是医疗保险复杂的原因。医疗保险与养老保险最大的区别就在于它是三方关系——医、保、患。

　　你虽然交社保的钱了，但是你去看病时，是去医院请医生给你治病。医生开处方，告诉你花多少钱，然后，医保再替你支付这笔钱，当然你自己还要负担一部分钱，所以就变复杂了。医改的目标就是解决看病难、看病贵的问题。

　　看病贵和难 都有两重含义

　　看病难、看病贵这个问题是医改的主要动因。先从“贵”说起。

　　看病贵从研究上可分为两层意思，一个是主观上觉得贵，比如说，你得了个小感冒，你就带着100元到医院去看门诊，你觉得100元肯定就搞定了。但是，医生先给你检查，然后又开药方，最后要300元，你觉得比预想的贵了，这个是主观的贵。第二层意思是，家庭无力支付的贵。就是说看病、就医的花费超过了你的支付能力，这是从个人或者一个家庭来说的。

　　第二个问题是看病难，什么叫看病难呢？一个是绝对难。绝对难，就是说医疗资源绝对的不足，无法满足基本需要。比如我有病了，但就是没有医院、医生，这是看病绝对的难。

　　医保变迁早期医保 福利涵盖职工和家属

　　看病贵也与医保制度缺失有关。新中国成立后颁布的第一个社会保险法，是《中华人民共和国劳动保险条例》。这个《劳保条例》里面提出企业职工执行劳保医疗，他的家属可以跟着享受劳保医疗，可以报销一半，也就是说，那个时候的医保是带着家属的。

　　1998年，城镇职工医疗保险制度改革，建立了城镇职工基本医疗保险制度，只管职工，于是职工的家属，即“一老一小”就出问题了，谁管呢？

　　然后是农民的事，我们知道农村在上世纪60年代时，有一个农村合作医疗，后来随着经济改革逐渐消亡了，所以农民更是没医保。到2000年，当时中国有医疗保险的人口只占全中国人口的10%左右。在2000年世界卫生组织的评估中，中国的医疗保险筹资公平性排倒数第四。这和我们经济发展这么快的地位也不匹配，当时的医保制度是非常不完善的。

　　2003年，国家建立了新型农村合作医疗制度，给农民建立了医保制度。2007年，又给城镇居民建立了城镇居民基本医疗保险，医疗保障制度逐渐覆盖到所有人口。

　　供不应求导致百姓看病难

　　我们有这样的医疗需求，那么供给方面怎么样呢？供给方面也在增长，比如说1978年~2009年，这30多年全国的医院数目增加了118.35%，翻了一番；门诊部增加了93.28%，床位增加了116.32%，医生、护士的人数也增加了。但是相对于需求的增长，供给显然不足。特别是随着医疗需求的扩大，优质医疗资源增长也不足。

　　从1998年至今，我们的医保制度覆盖面积已经达到95%的人口了。但据不完全统计，仍有2亿左右的人口没有医保，或者说有时候有，有时候没有。这些人主要是非正规就业者、农民工和不愿意参保的居民。

　　但老百姓反映的“贵”还有一些深层次的原因，即医疗卫生资源分配不公，就是在大城市集中了全国最好的医院和医生。 外地人到北京看病，除了在医院里花的钱以外，还得找地方住，还要吃饭，他家里边可能还有人陪着，这都是额外的开支。所以，对外地来京就医的人来说，肯定增加了费用，这是医疗资源分配不公导致的。

　　医改历程

　　十余部委 组织医改小组

　　医改的导火索是2005年7月国务院发展研究中心发布的医改研究报告。该报告认为中国的医疗卫生体制改革基本上不成功。

　　为什么不成功？就是认为中国改革开放之后医疗卫生体制越来越市场化、商业化，越来越背离公益性。很多的农民和居民看不起病，因为当时新农合报销比例比较低，城市的居民又没医保。报告出来后深深地触动了政府相关部门，改革势在必行！

　　2006年国务院筹划新一轮的医改，9月就由16个部委组成了一个医改小组。2007年，医改小组委托多家机构进行平行的研究，各个部委负责自己的职责部分。除此之外还有若干家独立的机构参与帮助中国做医改方案。

　　2008年，温总理两次召开关于医改的会议，讨论这个方案，并向社会征求意见，当时收到35000个意见反馈。

　　一直到2009年才形成了一个最终的改革方案，即《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，这是2009年3月出台的。

　　解剖问题城乡医保难统筹

　　关于城乡统筹。我们现在城市和农村都有医保制度了，但是有差别，而且管理上有重复化。

　　目前，重复参保的问题比较严重，就是因为有些人参加了新农合之后又去参加居民医保或职工医保。比如说，一个农民他参加了新农合，缴了费之后，到城市打工，又参加了职工医保，所以就是重复参保。

　　另外，管理上也有问题，新农合是卫生部门管，居民医保、职工医保是人社部门管，这两个机构也有互相扯皮和矛盾的地方，导致管理效率低下。我们现在医保大部分是县级统筹，县级有2000多个。这么多的统筹单位，这个县到那个县看病能报销吗？很不方便。

　　总结政府重视 医改未来有信心

　　展望未来我们还是很有信心的。国家对医改一如既往的重视，围绕着基本医疗保障制度建设，国家基本药物制度实施，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点提出了要求和任务。相信今后的医改会取得更好的成效，老百姓将得到更大的实惠。

　　改革难点

　　钱从哪儿来 政府补贴须有标准

　　医保中有三个机制，筹资机制、药品价格形成机制、谈判机制。

　　筹资机制，即钱怎么来？政府补贴最终要达到多高水平？政府出资与个人出资的比例关系等这些问题还有待研究。而在药品价格形成上，医保部门没有发言权，买家不能够确定价格，这也是一个难点。

　　怎么买单 实报实销存在弊端

　　支付制度很重要，它是医保和医院怎么买单的问题。它涉及医、保、患三方关系和利益，世界上没有任何一种支付制度是完美的。所以，任何一个制度都是在这三者之间找平衡。比如说：实报实销是对患者有利的，对医院有利，对医保没有利，医保钱就这么多。

　　最大挑战 来自社会老龄化

　　医保面临的最大挑战是老龄化问题，这一点和养老保险一样。相对于年老的人来说，年轻人看病和就医的很少。此外，我国还有独生子女政策的影响，更加突出了老龄化问题的严重性。