按照“十二五”医改规划要求和目标任务，2014年起，我国医改以群众反映突出的重大问题为导向，以公立医院改革为重点，努力推动医保、医药、医疗“三医联动”。
作为全国深化医改四个综合试点省之一，安徽省2015年2月率先启动试点工作，按照“维护公益性、调动积极性”原则，着力在挤压现有医疗体制机制的政策“空间”上做文章，聚焦药品价格、过度医疗、无序就医、医保作用等关键问题，最大限度向不合理医药费“开刀”，有效缓解患者看病贵、看病难现象，初步探索出一条符合实际、行之有效的“三医联动”医改之路。
努力探索合理药价，带量采购一年挤出药价水分33亿元
家住合肥国际花都小区的顾阿姨患有高血压和心脏病需长期服药，“这个牌子的降压药以前每盒38元，现在只要32.3元。一个月下来，药费总支出能省下两三百元。 ”老人感受到的实惠，得益于药价的“一路走低”和药品零差率在城市公立医院的全面实施。
药价虚高，是看病贵的症结之一。在推进医改过程中，安徽着力探索合理价格发现机制，最大程度挤去药品耗材价格水分，让患者吃药更便宜。在总结以往改革经验基础上，发挥政府和市场两个作用，创造性实施省级招标、医疗机构联合带量采购相结合，以省级招标中标价作为支付参考价，实现以量换价。“政府负责搭建采购平台，制定基本用药目录，通过有效发挥医院和医生最了解药品特性、价格的优势，充分尊重其在药品采购和使用中的主体地位，全力挤压药品耗材的价格空间。由此节约的采购成本由医疗机构支配，有效调动医疗机构和医务人员积极性。 ”省卫计委主任于德志说。 2015年，全省共挤出药品价格水分33亿元，药品平均价格下降15%。今年1月至7月，全省医疗机构采购药品总金额124.1亿元，药品中标采购价与国家药品零售指导价相比，节约费用46.3亿元，药品带量采购在此基础上又降低约15%，节约费用约18.6亿元。与此同时，高值医用耗材网上采购和大型医疗设备集中采购也在积极推进中。今年1月至7月，全省医疗机构采购高值医用耗材总金额15.4亿元，按照挂网采购平均降幅16%测算，共节约费用约2.9亿元。 “目前，正在着手继续降低药品医保支付参考价，进一步压缩药品价格虚高水分，同时，准备启动公立医疗机构高值医用耗材分片实施带量采购工作。计划通过两三年的调整与置换，彻底切断医务人员与药品的隐形利益关系。”于德志表示。
探路有序就医模式，百姓看病方便又有效
家住天长市汊涧镇长郜山村的王以凡因突发脑梗，经卫生院医生紧急转诊，一路“绿色通道”住进了市人民医院，但入院两天后肢体乏力等现象加重。南京军区总医院专家进行远程会诊后，确认其属于进展性脑梗死，建议进行药物对症治疗，患者病情很快好转。安徽省是农业大省，目前只有4个县实现“90%患者看病不出县”，县级不强、乡级不活、村级不稳是县域医疗存在的主要问题，关键是缺人更缺人才。
从省情实际出发，靶向施策、精准发力，安徽省着力构建合理就医秩序。以医联体为载体，建立协同服务和利益共享机制；以资源下沉为着力点，建立基层能力提升机制；以慢病为突破口，建立整体健康管理机制。 2015年以来，全省共有两批40个县启动“县域医共体”试点，覆盖人口2891.5万，县级医院“牵手”乡镇卫生院，实行“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗机制。加快推动城市、城乡、专科专病等多种形式的医联体建设，17家省属医院牵头与101家县级医院、117家社区卫服中心和乡镇卫生院建立协作关系，推动优质医疗卫生资源下沉，通过建立双向转诊平台，为疑难危重病人提供住院绿色通道、专家号源预约等服务。
过度医疗，是看病贵的重要原因。安徽从顶层设计入手，从制度监管发力，努力根治这一痼疾。全面推进县级医院临床路径管理，遴选出100个病种实行统一制订的规范治疗方案，与2015年相比，今年第一季度75家县级医院药占比降至9.69%，医患纠纷明显减少。在全国率先推出53种疾病不输液“负面清单”，今年1月至7月，全省基层、县级及以上医疗机构输液占比分别下降至6.9%和1.6%。推出15种剖宫产手术“正面清单”，全省剖宫产率从实施前的45.08%降至40.46%，患者就医负担大幅下降。 “做好家庭医生签约服务也是今年重点工作之一，让全科医生通过签约为老百姓提供更多服务，以此推动分级诊疗，做好慢病管理。 ”于德志说。我省家庭医生签约服务以孕产妇、儿童、老年人、慢性病患者等为重点人群，在服务内容、激励机制、技术支撑等方面不断创新探索，为构建分级诊疗制度打下良好基础。今年年底，全省重点人群签约服务覆盖率将达到30%以上。
“立体式医保”兜底，最大限度为患者减负
65岁的芜湖市鸠江区沈巷镇沈南村村民陈老太，因患缺血缺氧性脑病，在皖南医学院二附院ICU病房住院一年多，医疗总费用高达85.29万元。 “基本医保报了最高限的15万元，大病保险又报了44.32万元，真是解了我们的大困难！ ”老人的儿子感慨。
2013年起，安徽省启动新农合和城镇居民医保大病保险试点，2015年底实现全省所有市、县“全覆盖”。据统计，城镇居民医保、新农合患者住院费用实际补偿比分别提高12个和9个百分点，患者就医负担明显减轻。在合肥、芜湖等地，实行了“上不封顶”的城镇居民大病保险报销政策，更让群众最大限度地获益。
医保支付方式是医疗行为“指挥棒”，改革医保支付方式，就是牵住了医疗控费的“牛鼻子”。在太和县人民医院，患者一住院就能知道病怎么治、医生用啥药、要花多少钱，这多亏了医院实行的临床路径管理。 “‘临床路径’能有效加强医院资源的管理和利用，加强临床治疗风险控制，控制医药费不合理增长，在保证医疗质量前提下，缩短患者住院周期，降低医疗费用。”于德志说。到2015年，该院已有123个病种实施临床路径管理。较2014年同期，2015年出院患者增加5%，平均住院日降低0.9天，出院患者次均费用降低12.4%。在当地，县域就诊率高达92%，远高于全省平均水平。“建立分级诊疗制度是我省当前医改工作的重点和难点。今年起，我省将有75家县级医院开展临床路径管理，每家医院实施病种数不少于50个，确保基层患者得到合理、高效、廉价治疗。 ”于德志表示。
在持续深化医改过程中，安徽着力建立“三医联动”机制，不断拓展医保作用空间。按照“省级定政策、市级抓督促、县级管执行”原则，新农合在全省范围内实现筹资标准、补偿方案、报销目录、信息系统、基金管理、定点医疗机构评审标准“六统一”管理。大力推进“按病种付费”，病种总数达800种，全省二级以上医疗机构均开展了住院按病种付费，按病种付费病人占出院病人比例达36%，全国最多。到今年底，全省公立医院40%以上的住院患者将实现按病种付费。 “下一步，改革将以解决基本医保制度‘碎片化’为切入点，加快探索‘三保合一’，推进管理体制和经办机制改革。同时，重点推进‘管办分开’，积极探索引进商业保险，努力提高医保运行效益和服务水平，预计下半年30个试点地区将全面启动实施。 ”省医改办有关负责人表示。
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