原标题：报销80%、结算94%！山东医保改革暖心“答卷”的百分比，丈量民生温度

群众住院就医的负担显著减轻，“跑腿垫资”的报销难题成为历史，“保住院、轻门诊”的保障短板得以弥补……如今，山东的老百姓正在用这些实实在在的幸福感、获得感，丈量着医疗保障改革的民生温度。

11月19日，山东省人民政府新闻办公室举行“高质量完成‘十四五’”系列主题新闻发布会，介绍“十四五”时期山东深化医疗保障制度改革情况。山东省医保局党组书记、局长左毅在会上公布了这样一组数据：职工、居民医保政策范围内住院报销比例分别稳定在80%和70%左右；全面建立普通门诊统筹制度，基层医疗机构居民普通门诊报销比例提高到65%；异地就医直接结算率稳定在90%以上……这些看似简单的百分比背后，是山东省医疗保障系统一场持续五年、关乎千家万户福祉的深刻变革。

看病花钱更少、就医也更方便

要让群众真切感受到“花钱更少”，关键在于持续减轻其医药费用负担。为此，山东打出了一套精准有力的“组合拳”。

筑牢基本医保基石是第一步，职工和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和70%，在基层医疗机构更是高达85%以上，稳住了医疗支出的“基本盘”。

紧接着，补齐门诊保障短板成为减轻日常负担的重点，普通门诊统筹制度的建立，让头痛脑热等常见病在基层看病能报销65%；而高血压、糖尿病门诊用药报销比例升至75%，则有效管住了慢病患者的“药瓶子”。

对于罹患大病的家庭，强化大病保险和医疗救助的梯次减负功能至关重要，在基本医保报销后，大病保险分段报销比例均超60%，年度最高可报40万元；医疗救助则将托底比例提高到70%以上，最终将困难群众的个人负担控制在10%左右，防止了因病致贫、返贫。

在此基础之上，发挥集中带量采购的“团购”效应，让890种药品和40类高值耗材价格大幅下降，并通过率先推动“集采药品进基层”，让3.38万家药店和村卫生室成为群众身边的“平价药房”，从源头上挤压药价虚高水分。

这一系列环环相扣的政策，共同织就了一张让群众敢看病、看得起病的民生安全网。

减轻费用负担固然重要，但若就医过程依然繁琐不便，群众的获得感便会大打折扣。因此，在让群众“花钱更少”的同时，山东将“就医更方便”作为提升服务体验的突破口，着力破解“跑腿、垫资、报销慢”等老大难问题。

实现这一转变，首先依赖于服务网络的深度下沉。3.5万家基层医保工作站（点）的建成，将省、市、县、乡、村五级服务体系连接成网，把服务从遥远的“办事窗口”送到了百姓的“家门口”，居民参保、查询、异地就医备案等33项服务得以就近办理。与此同时，信息化建设为便捷服务插上了翅膀，“网上办”“掌上办”“市域通办”成为常态，基层医保服务平台和电子地图的上线，更让群众动动手指就能办业务、精准导航到服务点。

而最能体现“方便”二字的，莫过于异地就医结算的突破。跨省住院直接结算率从“十三五”时期的不足50%大幅跃升至94.49%，高血压、糖尿病等10种门诊慢特病实现跨省直接结算县域全覆盖，意味着群众异地他乡看病，不再需要先行垫付、来回跑腿报销。

一人失能不用慌，山东有根“安心拐杖”

在解决普通看病就医难题的基础上，山东将目光投向了另一个沉重的家庭负担——“一人失能，全家失衡”的照护困境。

探索建立长期护理保险制度，正是山东为这些家庭送上的一根“安心拐杖”。这根“拐杖”之所以能立得住、靠得住，首先在于覆盖要广。

山东省医保局副局长孟冬介绍，“十四五”期间，山东加速推进制度扩面，全省参保人数从“十四五”初的3400多万人，增加到现在的5600多万人，增长超过了60%。同时，根据失能等级和服务方式，提供差异化的待遇支付，山东平均报销比例稳定在80%左右，并且不设起付线。比如，在泰安市，有享受过待遇的职工家庭算过一笔账，政策范围内的护理费用个人每月只需承担10%，家庭经济负担明显缓解。目前，全省累计已有超过70万人享受到了待遇。另外，还在全国率先开展了异地待遇支付，解决了跨区域居住失能人员的护理报销难题。为了让失能人员在家门口就能获得优质服务，山东还大力培育发展定点护理机构。目前，全省定点机构超过3000家，服务人员近9万人，相比2021年都有显著增长。

给医院提速减负，帮药企快结回款

医保改革的成效，最终需要医疗服务体系和医药产业的高质量发展来支撑和延续。

山东深谙此理，在赋能医疗机构和医药企业方面精准发力。

对于医疗机构，核心是“提速减负”。通过建立医保基金预付机制，每年提前预付约80亿元，相当于为医院提供了“启动资金”；推进即时结算，将结算周期压缩至不超过15个工作日；连续三年在全国率先完成年度清算，这一系列举措极大缓解了医疗机构的资金周转压力。同时，积极支持新技术新项目临床应用并合理定价，为医疗技术革新清除了障碍。

对于医药企业，重点是“快结回款”和畅通渠道。推进医保基金与医药企业直接结算，累计结算集采货款535亿元，将平均回款周期从漫长的6个月以上压缩至27天，盘活了企业现金流。优化挂网服务，探索全国联审通办，为创新药开通绿色通道，并实施“双通道”报销，确保了新产品能快速抵达患者，形成了产业发展的良性循环。

“三道防线”帮群众守好“看病钱”

无论是减轻群众负担，还是赋能医药发展，都必须建立在基金安全可持续的基础之上。因此，守好群众的“看病钱”，是这一切惠民利企举措的生命线。

山东省医保局副局长王洪波表示，山东制定并启用了全省统一的254条智能审核规则，对应监管知识点37.63万条，构筑起事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”，为基金安全上了“多重保险”。智能监管系统事前对不合理诊疗行为实时预警，事中对申报费用进行全面审核，事后运用大数据模型精准筛查欺诈线索，形成了全流程、闭环式的监管体系。“十四五”以来，累计拒付、追回医保基金48.46亿元，有力震慑了违法违规行为，确保了宝贵的医保资源真正用于刀刃之上。

回望“十四五”，山东医保改革是一场系统性的深刻变革，它从减轻群众直接负担破题，以提升服务便捷性增强体验，用长护险制度回应特定群体关切，并通过赋能医药产业和强化基金监管巩固改革根基。各个环节，环环相扣；各项政策，同向发力；共同汇聚成山东百姓身边可知可感的民生改善，为健康山东建设写下了坚实而温暖的注脚。（海报新闻记者孙靓济南报道）