央广网北京2月23日消息 据中国之声《央广夜新闻》报道，民政部、财政部等六部门日前印发《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》，通知要求，全面实施县级行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费改革。“先诊疗后付费”成为困难群众的福音；但也有的医院担心，此举会引来众多恶意欠费者。
多地试点遇难题
尽管有医疗保险报销，可是看病先付费后报账的方式，仍是造成很多群众看病难的主要原因。当听说我国将全面实施县级行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费改革后，患者和家属都纷纷叫好点赞。
2013年，当时的卫生部开始推行“先看病后付费”制度。在那一年继续深化的医药卫生体制改革中，开展先诊疗后付费模式试点、即时结报等便民服务，但“先看病后付费”制度并没有全国全面推行。
但是到今年，目前已有青海、山东、河南等20多个省份试点先住院后付费模式。参加新农合等医保的患者住院可不交押金，先由医院垫付。
据了解，近年来，吉林通化开始推广一种类似“先诊疗后付费”的门诊即时结报模式。老百姓到乡镇卫生院和县级医院，只要拿着新农合卡作为证明，就可以先看病，在出院的时候统一结算。
东昌区人民医院综合科李主任说：“其实咱们目前推行的这种即时结报和国家的‘先诊疗后付费’模式还是有一定区别的。咱们这种模式实施起来比较便民一些比较方便，但挺多恶意欠费的问题，我觉得还是挺让人头疼的。”
李主任介绍，根据目前核实到的情况，近年来，共有200多人次欠费，欠费总金额目前已经接近7万多元。他担心：“你看欠的这部分钱都是我们医院自己拿的，看着不算是一笔特别大数目的金钱，但是这些人都是有新农合医保的，个人信息也有备案，他们都欠费，一旦放开了，欠费状况恐怕会更多一些。”
欠费患者中有的是三无人员，身无分文，连个家属也没有，因而根本没钱支付医疗费。除了三无人员外，还有部分患者有支付能力，却有意、无意逃费。
李主任表示，实行“先住院，后交费”的模式，医院的风险较大：“我觉得收押金只不过是为了防诚信缺失致恶意欠费。如果真要遇到危重病号，我们也不可能袖手旁观，不允许，还是要先治病的。”
2012年，浙江衢州衢江区在全区22所县级以下医院创新推出“先诊疗后付费”一站式结算支付就诊模式。运行5年来，“先诊疗后付费”深受老百姓喜欢，在衢江区县级以下医院已成常态。
衢江区卫计局办公室主任余慧斌说：“‘先看病后付费’已经成为衢江区基层医疗机构的常态化、长效型机制，也成为卫生行业一项便民服务新举措，大大节省了群众看病时间，增进了医患信任。”
虽说衢江区“先诊疗后付费”在运行五年来，取得了一定的成效，在全区县级以下医院，病人进入医院看病已经成为常态化机制。但在其中也存在逃费等情况，这对县级以上综合性医院推广还存在一定的难度。
衢江区卫计局工作人员王和平也提到：“这个全部实行有一定的难度，特别是我们城区医疗卫生单位，人头又不熟悉，关键要逃费。”
针对这种情况，余慧斌说：“对于下一步我们建议看病付费情况纳入社会征信系统，加快推进医保联网，为全面推行‘先看病后付费’创造条件。”
医院垫付资金压力大
2012年2月，郑州大学附属洛阳中心医院是洛阳市区首家推行“先看病后付费”政策的医院，住院处主任石国庆告诉记者，2016年，医院全年符合政策的病人比例在70%左右，办理人数超过三万八千例，医疗费拖欠问题的确存在：“遇到最大问题一个是欠费，开展近五年来，欠费近30万，但是人数每年都在增加，平均每月有一例。还有一个是垫付资金的压力，我们医院人均费用大概是一万，每个病人平均按50%垫付，垫付五千块钱，全年垫付三万八乘以五千元，这个金额就特别大了。”
对于欠费的病人，石国庆说，在医院层面，实际上并没有特别好解决办法，如今，一人一个医保卡，如果病人死亡后，拖欠的帐几乎就成为了死账：“我们医院没特别大精力，用在去追讨上，政府这一块，能做到黑名单，因为有些病人就属于恶意欠费，或是当地农合或医保部门，把不大的这一块资金垫付了。最主要的是对流动资金的压力特别大，大概估计对医院的周转影响在3千万左右，在12年的时候，社保支付过400多万垫付款，但是400多万对我们3千多万就是杯水车薪了。”
患者逃费多 医院管理难
去年3月， 福建泉州泉港区启动“先看病后付费”新型诊疗模式，包括泉港医院、区妇幼保健院、山腰街道卫生服务中心和各镇卫生院等医疗机构都全面实施，不少老百姓从中受益。然而，一些尝试实行该模式的县级医院工作人员也表示，实际推行过程中存在不少诸如患者恶意欠费、资金管理压力大等问题。
泉港医院院长王志刚告诉记者，他们医院试推行“先看病后付费”模式后，患者只需要提供身份证或新农合保证，并与医院签署住院医疗费用结算协议书，就能先看病后付费。经济困难的患者还可与医院签订住院治疗费用延期（分期）还款合同：“一来（患者）就不用准备很多资金，减少他的经济压力，另外我们程序比较简化，电脑直接就可以操作可以扣费，他欠钱也可以扣，减少排队时间，比较方便病人的就医。”
泉港医院外二科护士长吴丽香认为，这种方式在给患者提供就医绿色通道的同时，也能免去医护人员催缴医疗费用的麻烦，为建立和谐医患关系能起到一定的积极作用。
然而，也有不少医院工作人员表示推行该模式存在不少难处。福建南平建瓯市立医院党总支部书记陈美英就认为，如果实行“先诊疗后付费”，很可能会导致医院出现较大的资金缺口，资金流转上也会受到影响：“政府应该要有这个资金，比如在我们医院医疗救助这一块缺口比较大、存在困难的情况下，政府有没有这块资金补助给医院。”
采访中一些业内人士指出，目前医院普遍执行先付费后诊疗的模式，特别是罹患大病时，往往需要先预付一大笔诊疗费，才能得到后续治疗。如此做法，跟医疗机构的运行模式相关。由于政府对公共医疗领域的资源投入不足，很多医疗机构需要自行解决费用平衡问题，为了保障医护人员的薪资福利、医疗器械设施的更新等，不得不采取“以药养医”的盈利模式，给患者造成不小的负担。“先诊疗后付费”的模式，确能一定程度上解决社会底层的医疗难题。但政策落地的过程中还需解决许多实际问题，尽快推进相应的制度。
陈美英认为：“如果是先诊疗后付费最好是能够保险先行，比如采取保险公司根据医院实际的运行情况，每个月先预付一部分，这样就可以减少医院现金运行的负担。对于医疗救助这一块，政府有关部门是否能够有一个专项的医疗救助保险或者医疗救助资金。”
从压钱到压证，医院方面在住院管理上的改革无疑最大限度方便了患者，但对于特困人群以及无法联系家属的三无病人，院方追缴费用难度依然不小。在实施“先住院，后付费”的公立医院，欠缴逃费保障机制大同小异，但对那些却无支付能力的患者，有部分医院选择和政府部门共担压力。
吉林省某县级公立医院负责人高院长就采取了这种方式：针对没什么证件的三无人员治疗，医院与民政部门有个协议，这些患者住院后，要先期通过民政部门校验身份，如果无法校验，民政部门会出一个凭证，最后医院根据这个凭证让民政部门来承担费用。的确是患者困难，拿不出这笔钱的，医院也会协调民政部门垫付一部分资金，医院也会考虑实际情况给患者减免一部分费用。
民政部门的支持让医院执行“先诊疗、后付费”显得更有底气，不过要想将这一制度长期运行下去，院方仍将承担不小的压力：“这项工作的确给医疗机构带来一些经济上的压力，在我们这项工作运行时，尽大可能降低患者平均住院费用，缩短他的平均住院日，包括农合医保资金结算上，缓解我们医疗机构的经济压力。”
建立个人诚信系统防范诊疗费拖欠
截止2016年年底，河南省城乡基本医疗保险参保1.06亿人，医保制度实现全覆盖。河南省人社厅医保处处长王雪辰表示，全省医保参保率达到98%以上。从去年开始，河南省已经实现全省异地就医即使结算，住院患者只需刷卡就能完成医保报销。王雪辰坦言，只要是参保人员都可以享受“先诊疗、后付费”政策：“先诊疗后付费，现在我们医保都是采取这个，医保你要看病，到医院之后你掏个人负担的一部分，其他都是基金支付，制度就是这样设计的。特别是住院这块，到医院去了以后，只带一个卡出院之后该你掏的钱你掏，医保基金报的直接是医保，医院到医保中心结算。”
对于医院所担心的诊疗费拖欠问题，王雪辰表示，目前正在建立个人诚信系统，力求做好风险防范工作：“现在都在建立诚信制度，如果诚信制度建立之后，包括社会保险的诚信都在建，有些事我们能够防范的，比如说住院这块，你拿的有医疗卡，你放我们这儿，反正今年你交费，明天也得交费，我们有制度也可以防范。”
洛阳市卫生计生委医政医管科科长蔡华章介绍道：“诚信体系建设是对社会公众的大体系，下一步，我们争取跟相关部门沟通，来完善这个诚信体系。在医保支付周转金方面考虑充以后，这个工作可能更有利于开展。”
习近平寄语新闻界
