央广网上海4月17日消息（记者林馥榆）医保基金是老年人的“看病钱”“救命钱”，然而个别养老机构医务室却将服务老人的惠民举措变为非法牟利工具。

日前，上海杨浦区医保部门查处一起养老机构医务室虚构医药服务骗保案，涉事机构被责令退回医保基金12万余元、罚款44万余元，相关医务人员被暂停2个月医保支付资格。

中医治疗“异常高频” 不同老人“千人一方”

2025年9月，属地医保部门对新纳入医保定点的定点医药机构开展常态化风险排查。大数据监测系统发现：杨浦区某养老院医务室的中医治疗项目结算频次远高于同类养老机构平均水平，且不同老人的疾病诊断各不相同，但开具的治疗项目却高度一致，“千人一方”的反常情况引起警觉。

医保部门进一步分析发现，该医务室的中医治疗工作量已超出其配备的中医医师和助理医师的合理承载范围，存在明显异常。

伪造文书、虚构治疗 监控视频与老人证词交叉印证

针对上述疑点，医保部门立即启动专项核查。执法人员全面审核了所有医学文书，逐项盘点中医诊疗耗材的进货、使用、库存记录，问询相关医务人员，调取监控视频，并走访了百余名在院老人。

通过多方取证、交叉印证、全链条溯源，最终查实：2024年3月1日至2025年2月28日期间，该医务室通过伪造医学文书等手段，虚构耳穴压丸、穴位埋针等治疗项目，涉及医保基金12万余元。

监控视频显示，部分“治疗”时间段内，相关诊疗室空无一人；多位老人也证实，自己并未接受过记录在案的中医治疗。

机构罚款44万、暂停医保结算 医师被记分并暂停资格

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《上海市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，医保部门作出处理：责令该医务室退回违规医保基金12万余元，并处罚款44万余元，暂停其中医科7个月医保结算资格；对涉案医师王某记10分、暂停医保支付资格4个月，对助理医师郑某记9分、暂停医保支付资格2个月。同时，案件已抄送卫健、民政部门，并将线索移送公安部门。

上海市医保部门表示，本案是新纳保定点机构日常监管中，综合运用大数据监测、现场核查、交叉取证等手段快速锁定线索、从严查处的典型案例。医保部门将持续完善数字化监管平台，对欺诈骗保行为“零容忍”。同时提醒各定点医药机构，在大数据监管时代，任何违法行为都将“无处遁形”。