央广网上海6月12日消息（记者沈梅）“我血糖血脂都偏高，体重又超标，医生帮我制定了个性化用药和健康管理方案，不到2个月指标都下来了！以前跑大医院路远又辛苦，现在家门口就能看专家，还有家庭医生持续跟进，真是太方便了！”患者王先生激动地分享着自己的就诊经历。

近日，上海市静安区闸北中心医院积极响应，通过多学科联合门诊、下沉专家资源、畅通医联体转诊等创新举措，构建起“社区筛查—精准转诊—联合诊疗—全程管理”的体重管理服务体系，让数百名患者在家门口享受优质医疗服务的同时实现科学减重，王先生便是其中一位获益者。

多学科联合门诊，一站式解决减重难题

王先生患2型糖尿病已有15年，近期因病情控制不佳，听闻静安区闸北中心医院内分泌科副主任医师何秋芬下沉社区开设专家门诊，他赶忙挂号求诊。

初诊时，王先生糖化血红蛋白达9.8%，空腹血糖12mmol/l，血糖控制欠佳，血脂、尿酸也出现异常，BMI值为32.8，属于中度肥胖，是典型的“糖胖病”患者，还伴有手脚发麻、走路无力等症状，已显现出糖尿病神经病变迹象。

“这是代谢综合征的典型表现，加强糖尿病管理和体重长期管理至关重要。”何秋芬仔细查看王先生的病史，询问其用药、饮食、运动习惯等，发现他存在现有药物无法有效控制血糖、碳水摄入过量、饮食不均衡、运动量严重不足等问题。鉴于王先生控制体重、缓解症状的急切需求，何秋芬当即调整其用药，稳定血糖，并联系医院体重管理联合门诊进行综合治疗。

王先生经静安区中部医联体转诊绿色通道，优先在静安区闸北中心医院体重管理联合门诊就诊。在这里，内分泌科、中医科、营养科专家共同为他制定个性化精准减重方案：内分泌科完善检查评估，定制用药方案；中医科运用中药饮片、针灸等中医手段辨证施治，改善体质；营养科实施精准营养干预，给予健康生活方式指导，让饮食不再成为负担。

双向转诊“绿灯”，构建减重服务闭环

“体重与人体健康紧密相连，肥胖和糖尿病关系密切，常被合称为‘糖胖病’。”医院体重管理联合门诊专家、内分泌科副主任医师许奕介绍，随着生活水平提升，人们膳食结构改变，高能量食品摄入增加，加之久坐不动，全球肥胖人数快速增长。肥胖不仅影响外貌，更对身心健康造成诸多不良影响，肥胖引发的糖脂代谢紊乱、心脑血管疾病、骨关节疾病、肿瘤等问题，日益受到关注。

“但肥胖是异质性疾病，单一手段和单学科治疗往往效果不佳。”静安区闸北中心医院体重管理联合门诊由内分泌科、中医科、营养科专家联合坐诊，提供“享瘦健康”一站式诊疗服务。患者只需在该门诊挂一次号，就能享受三位专科医师的诊疗服务。门诊会在病因筛查及肥胖相关合并症、并发症科学评估的基础上，精准制定“一人一案”，通过中西医联合诊疗、营养调节、生活方式干预、健康宣教相结合，进行个体化综合治疗与健康管理，满足不同患者的减重需求，预防肥胖相关疾病，改善患者身心健康和生活质量。

经过两个多月的全专结合治疗，王先生血糖控制良好，血脂和尿酸指标显著下降，体重减轻3.5公斤，手脚发麻、走路无力等症状也有所缓解。完成阶段性治疗后，他回到静安区宝山路街道社区卫生服务中心，由家庭医生团队进行后续随访与管理。“以前去大医院路途远、折腾，现在家门口就能看专家，还有家庭医生持续跟进，太方便了！”王先生感慨道。

医防融合，让减重服务扎根社区

体重管理是长期过程，需要持续陪伴。据悉，宝山路街道社区卫生服务中心家医团队为每位签约居民建立动态健康档案，借助手机App实现实时数据上传、在线咨询和用药提醒。对于王先生这样的重点人群，还会定期上门随访。

早在2024年10月，何秋芬便在医院的选派下，下沉宝山路街道社区卫生服务中心，融入家庭医师团队，开展全专联合诊治，共同打造“糖胖病”等慢病管理“健康科普—社区筛查—精准转诊—制定方案—全程跟踪—效果评估”贯穿式服务模式。

运行一段时间后，该服务模式已在社区举办多次健康科普讲座，为500余位签约居民提供个性化健康管理方案，成功实现双向转诊100余例，实现从“疾病治疗”到“健康维护”的全周期管理，有效提升居民健康意识和对体重管理的参与度。

目前，静安区中部医联体成员单位已增至22家。接下来，静安区闸北中心医院将联合医联体成员单位，以慢病一体化管理为重点推进双向转诊，让更多居民在家门口就能享受到优质、便捷、协同、连续的个性化体重管理服务。