作者：上海市卫生发展研究中心 金春林 李芬
“健康中国2030规划纲要”及“十三五”深化医药卫生体制改革规划的发布，标识着我国医改顶层设计完成，分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医疗保障制度、药品供应保障制度及综合监管制度被纳入近期医改重点，健康入万策、提供全生命周期健康服务的健康行动拉开序幕。要取得医改突破，关键还在于找到合适的路径，笔者就其中的医改重点，谈一谈“十三五”的发展趋势：
一、提高家庭医生签约率，促进分级诊疗
分级诊疗关系到整个医疗服务体系的优化，是合理配置医疗资源、提高卫生系统绩效、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。合理有序的诊疗秩序作为医改重点本身没有问题，但冰冻三尺非一日之寒，要实现目标必须理清和消除造成诊疗失序的原因。达到合理有序的分级诊疗，首先不同级别医疗机构间提供的服务和提供服务的医生要同质化。目前，社区卫生服务机构卫生技术人员数量不足、学历和职称层次不高是制约分级诊疗全面实施的硬伤。其次，要充分运用医保报销比例、医疗服务价格差异等经济杠杆的作用。目前来说，不同级别医疗机构的医保报销比例和价格水平差异很小，对分流病人基本不起作用。与此同时，要建立与公立医院职能定位一致的绩效考核机制，诊疗常见病、多发病占比高的三级医院其绩效考核得分应降低。
分级诊疗和家庭医生签约是社区卫生综合改革这一硬币的两个面。家庭医生签约是社区卫生综合改革的关键之一。上海市签约工作实施多年且花了不少努力，至2015年底常住居民家庭医生签约率为42.3%；不签约的原因主要有：一是对家庭医生能力信心不够，担心签约后就医受到限制；二是对签约后得到增加的服务不了解或觉得十分有限，兴趣不大；三是年轻人觉得自己身体很好，没有签约必要。因而，必须清醒认识到片面追求签约率不是目的，提供健康管理服务和合理分流病人就医，才是家庭医生签约的目的。应将老年人和慢性病患者为重点签约对象，提高家庭医生的能力水平、丰富签约服务包内容，切实提高家庭医生制度的吸引力。
二、全方位、全产业链进行药品改革
药品费用消耗了近一半医药费用，而且过度医疗、浪费大多发生在药品领域。各地曾经推行过药品招标、集中采购、GPO（集团采购）、零差率、基本药物制度等诸多新政，但效果并不明显，因为药品改革是一项复杂的工程，必须全方位、全产业链地进行，不能幻想毕一功于药品零差率或药品价格改革。从药品注册、生产环节来看，品种、规格过多，同一通用名的药品可能有几十个厂家、十几个剂型、几十个规格，由此衍生出成千上万不同规格的药品。而药品费用是由药品价格、用药量和用药结构三者共同决定的。照理说，药品招标能够使药品价格下降，加上取消药品15%加成，即便后两个影响因素不变，药品费用也应该大幅下降。然而，各地药品费用增长速度虽放缓，但绝对值仍在增长，这种怪象只能以用药结构发生变化来解释，即故意不用降价药或过度用药。
所以，系统地改革药品体系，首先从源头上严格药品审批准入管理，大力开展药品一致性评价，严格药品质量标准，提高药品品种与生产企业集中度。其次，药品流通环节乱象环生，必须采取措施减少流通环节，严格执行“两票制”。第三，药品使用环节要严加管理，各医疗机构要对医生用药量进行排序和超量警示制度，对费用贵的药品建立上级医生审查制度。第四，流通环节一个简单而有效的措施，就是在所有药品外包装上强制印上出厂价。如若真实出厂价和最终零售价之间有5倍甚至10倍价差，难以逃过同行监督、同产品竞争，以及税务、财务的监督。最后，有条件的地方，可建立基本药物基层免费供应制度。各地根据实际情况，可以在基层医疗机构中选择对特殊人群，如老人、小孩、贫困人群或特殊病种，率先实行基本药物免费供应制度，鼓励老百姓尽量使用基本药物，减少使用贵药，释放节约药品总费用的红利。
三、宏观与微观并重完善医院补偿机制
公立医院补偿的实质，是对医疗服务过程中卫生资源的耗费进行补偿。道理貌似很简单，然而如何补偿让多方共赢，确是多年悬而无解的难题。公立医院补偿，看似是确定补偿渠道、各方比例的问题，实际上与医疗体系结构、医院内部运行密切相关。近年来，基层医疗机构服务量占比降低，而三级医院服务量和占比急剧上升，这是造成医疗费用快速上升的重要原因之一。医疗费用增长若失控，无从谈财政、医保的承受能力和可持续性。因而，明确公立医院和私立医院、不同级别公立医疗机构的服务比例，是测算一个地区公立医院补偿“大账”的前提。构建公立医院补偿机制，应与医疗服务体系规划、分级诊疗等改革举措联动。从微观层面来说，公立医院补偿标准难以制定，原因之一是没有可靠的医疗服务标准成本。医疗业务成本主要是人员支出、卫生材料费和药品费，三者占80%以上。其中，药品和卫生材料通过服务收费补偿，但人员支出部分，既没有明确的标准，又缺乏明确的补偿来源。现实中，政府财政补助对人力支出成本补偿力度小，绝大部分通过医院自身营利来补偿，这客观上造成医院不营利便没活路。理顺医院的人事和薪酬制度势在必行，在此基础上，通过调整医疗服务价格或加大政府财政投入来合理补偿的人力成本。
作者简介：
上海市卫生发展研究中心常务副主任 金春林
金春林，研究员，日本东京大学博士，上海市领军人才。上海市公共卫生三年行动计划重点学科（卫生经济学）建设负责人。现任上海市医学科学技术情报研究所所长兼上海市卫生发展研究中心常务副主任、上海市人口与发展研究中心主任、上海市卫生经济学会副会长兼秘书长、上海市卫生系统后勤管理协会副理事长兼秘书长、中国卫生信息学会卫生管理统计专业委员会副主任、《中国卫生资源》杂志常务副主编，《卫生经济研究》杂志第一届学术指导委员会主任委员（2017-2020年）。曾任上海市卫生局规划财务处副处长。主持各级科研项目200余项，公开发表学术论文200余篇，其中以第一作者或通讯作者发表论文100余篇。
《医述》：多点执业 多点理想
