全方位提升、全周期促进

中国工程院院士程书钧发表主旨演讲

　　在国家“全方位、全周期保障人民健康”的“两全”健康管理方针下，肿瘤领域“全方位、全周期”健康管理是指以人民全生命周期健康管理为核心目标，覆盖癌症的早期预防及高危筛查，急病期多学科规范化诊疗、慢病期跨学科管理癌症伴随疾病的“全方位、全周期”肿瘤管理。

　　“全周期”是指肿瘤健康管理需覆盖三大周期，即癌前周期、癌症治疗周期和慢病周期。“癌前周期”面向健康人群，关注高危人群，呼吁定期筛查，实现预防与早诊早治。“癌症治疗周期”面向癌症患者人群，以癌症治愈为核心，为患者提供全程、多学科规范化综合治疗。“慢病周期”面向癌症慢病化康复人群，提倡以患者为中心，全方位、跨学科健康管理。

　　“全方位”是指以患者为中心，全方位关注患者健康。尤其是癌症慢病周期患者，高度关注癌症伴随或者治疗导致的其他疾病，如心血管事件、骨折风险、精神健康、抗肿瘤维持治疗依从性、年轻患者的生育困扰等问题。按照分级诊疗原则，通过急慢分治、多学科全程规范治疗、跨学科全方位健康管理，构建乳腺癌全方位、全周期管理模式。

中国工程院院士、现任中国工程院副院长樊代明院士强调推进肿瘤“全方位、全周期”健康管理

　　肿瘤治疗与健康管理“两全”其美

　　根据国家癌症中心2017年2月发布的中国最新癌症数据，全国每天约1万人确诊癌症，每分钟约7人确诊患癌；肺癌为发病率、死亡率双率第一，乳腺癌仍是威胁女性健康的主要癌种；癌症发病率在40岁之后快速提升，80岁达到高峰。结合中国癌谱数据，中国工程院院士，中国抗癌协会前副理事长，中国医学科学院肿瘤医院原副院长程书钧院士指出，“预防为主”始终是中国医疗的总体方向，既要有效利用癌谱大数据，关注高危人群、亚健康人群的癌症预防与筛查，同时也要提高肿瘤领域全民科学素质，不仅对于癌症防治，乃至应对老龄化社会的健康挑战都具有重大意义。

　　中国工程院院士、现任中国工程院副院长樊代明院士强调推进肿瘤“全方位、全周期”健康管理，推行整合肿瘤诊疗理念，建立统筹合理的分级诊疗是关键，“通过医联体的建设实现‘强基层’，将大医院的优质资源真正下沉到基层，鼓励各地结合实际推行多种形式整合的分级诊疗模式，才能使癌症治疗的合理分治各得其所，为患者实现癌症治疗与整体健康管理的效益最大化。”

　　乳腺癌“两全“试点 管理伴随疾病

　　乳腺癌作为肿瘤中代表性的慢病，2010-2014年中国乳腺癌患者的5年生存率为83.2%。伴随着乳腺癌患者生存率的提高，生存时间显著延长，更多患者进入到漫长的慢病期。因治疗引起的副作用或乳腺癌患者本身由于年龄、激素水平等自身因素的变化导致的伴随疾病逐渐凸显，不仅影响到患者的生活质量，甚至转化为疾病复发和死亡风险。

　　跨学科专家在探讨肿瘤“全方位、全周期”健康体系中，通过大量临床数据首次提出“肿瘤伴随疾病“的概念，即非直接与肿瘤相关的，由于患者年龄及内在微环境改变、生活方式改变及药物不良反应影响等多因素导致的疾病。

　　作为肿瘤领域的预后良好的乳腺癌，自2017年3月成立中国首个“肿瘤健康管理联盟”试点“两全”，“联盟”主要发起者之一中国医学科学院肿瘤医院内科主任徐兵河教授以乳腺癌为例，强调应重视癌症各阶段治疗所带来的不良反应与伴随疾病，以患者为中心，多学科全周期规范治疗，严格对血脂、骨安全、精神心理等各项指标定期随诊评估。

　　中国医学科学院肿瘤医院内科副主任马飞教授主持“跨科专家谈肿瘤伴随疾病管理环节”，总结提出：“癌症病人更需要人性化关怀，‘全方位、全周期’健康管理体系要求医生更多地从人文角度，全方位看‘病’，才可能更好地帮助患者实现‘两全其美’，回归正常生活。”

　　乳腺癌患者常可能同时伴随心血管疾病，特别是卵巢去势和绝经后女性，在自身卵巢功能抑制或衰退，芳香化酶抑制剂治疗的作用下，引起雌激素水平的大幅下降，导致血脂异常发生率和心血管死亡风险显著增加。这说明肿瘤防治的关口在提前，“血脂异常是诱发心血管事件最重要的危险因素，乳腺癌急病治疗期，应特别关注患者术前血脂检测数据，在慢病治疗期到康复阶段，医患双方要严格依据‘指南’进行肿瘤预后及整体健康水平随访评估，有效管理乳腺癌伴随的心血管疾病有助于改善患者预后。”北京协和医院乳腺外科主任孙强教授提出，”在符合治疗规范的前提下，乳腺癌慢病治疗期间，对于有血脂异常的患者，应尽可能选择对患者心血管等副反应较小的药物，提前防控由治疗带来的副反应所造成伴随疾病的风险。”目前在北京等一些地区，乳腺癌患者在治疗过程中出现血脂异常，可通过转诊通道进入肿瘤心脏病专科进行更为精准的心血管治疗，据中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心主任张健教授介绍，作为北京首个针对肿瘤患者心血管事件处置的专业科室，阜外医院肿瘤心脏病门诊自成立以来，在介入肿瘤患者心血管事件管理中积累了一定经验，也为积极实现跨学科全方位管理的新模式提供了宝贵经验。

大会讨论环节

　　规范化管理乳腺癌伴随疾病

　　随着诊疗手段的进步，乳腺癌患者死亡率显著降低，研究数据表明，1989至2015年间的女性乳腺癌死亡率降低了39%。乳腺癌患者的5年生存率显著提升，2010-2014年中国乳腺癌患者的5年生存率为83.2%。根据上海市疾控中心肿瘤监测数据显示，上海女性乳腺癌患者的5年相对生存率指标已达到了91.8%；已赶超发达国家的乳腺癌患者5年生存水平。包括上海、北京等地在内的一些发达城市的乳腺癌治疗水平已与发达国家一同站在全球乳腺癌治疗的前沿。

　　乳腺癌患者整体生存率的大幅提升，大量早期乳腺癌患者在急病期得到有效诊治后进入慢病管理阶段，因治疗引起的副作用或者乳腺癌患者本身由于年龄、激素水平等自身因素的变化导致的伴随疾病问题逐渐凸显，成为影响患者预后及生存水平的新挑战。

　　乳腺癌伴随疾病是与乳腺癌非直接相关的，由于乳腺癌患者年龄及内在微环境改变、生活方式改变及药物不良反应影响等多因素导致的疾病，该疾病与乳腺癌伴随或继发出现的发生率大于30%，并且严重影响乳腺癌患者生活质量，甚至致残及威胁生命。目前被定义乳腺癌的伴随疾病主要为患者心血管及血脂异常、骨代谢异常，及乳腺癌患者精神异常。

　　为进一步改善早期乳腺癌患者的预后，提高患者生存及生活质量，规范乳腺癌治疗随访期间对乳腺癌伴随疾病的预防与管理，在众多两院院士的倡导下，中国乳腺领域首席专家携手心血管、内分泌、精神健康等跨领域专家，共同拟定《乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南》，填补目前全国乃至全球范围内对于乳腺癌伴随疾病管理的空白，为乳腺癌临床随访管理提供参考依据。

　　中国首部《乳腺癌患者随访及伴随疾病管理指南》（下文简称“指南”）明确提出乳腺癌的治疗目标是提高患者长期生存率，改善患者生活质量。”指南“通过路径图的形式分别阐述激素受体阳性、HER2阳性及三阴性等乳腺癌患者的不同随访项目（包括乳腺癌疾病随访、伴随疾病随访及不良反应随访），及不同随访结果的处理原则，从而协助临床医生明确掌握不同类型乳腺癌患者的长期随访管理，以进一步降低乳腺癌患者疾病复发风险，减少伴随疾病对患者生存及生活质量的影响，及时发现药物相关不良反应并进行管理。

中国医学科学院肿瘤医院内科主任徐兵河教授

全国政协委员冯丹龙博士

　　多方协作，共筑肿瘤“两全”健康管理新体系

　　与会各学科专家通过探讨，确定未来将通过四大举措，共同推进中国肿瘤“全方位、全周期”健康管理落地：

　　1、在肿瘤专科/综合性医院构建肿瘤“全方位、全周期”管理体系。以《肿瘤筛查指南》、《肿瘤诊治指南》为规范标准，撰写《肿瘤随访及伴随疾病全方位管理指南》，形成以肿瘤患者健康生存管理为核心的完整的新医疗体系；

　　2、肿瘤急病期，强化多学科规范诊疗体系。肿瘤慢病康复期，构建跨学科肿瘤伴随疾病管理体系，促进中国整合医疗的落地实践；

　　3、依托医联体，遵循“急慢分治”的分级诊疗原则，建立通畅的双向转诊机制，合理分流肿瘤患者。明确上下级医疗机构及医务人员责权利，上级医院以急病期肿瘤全程规范诊治为核心，下级医院以慢病期肿瘤伴随疾病全方位管理为核心，缓解患者就医难；

　　4、通过肿瘤“两全”培训，努力提高全科医生肿瘤伴随疾病的全方位管理水平，促进中国全科医生承担起肿瘤康复患者肿瘤伴随疾病预防、筛查和生活方式管理的职能，为“健康中国2030”癌症诊疗目标保驾护航。

　　中国医学科学院肿瘤医院内科主任徐兵河教授指出，《指南》有助于“早期乳腺癌分级诊疗”体系的形成；有利于乳腺癌急病期多学科规范诊治，并针对乳腺癌常见伴随疾病，与跨学科专家建立肿瘤心脏病学、肿瘤心理学等肿瘤亚学科；促进“随访及伴随疾病”管理体系建立，指导二级中心长期管理伴随疾病，从而提升早期乳腺癌患者5年生存和生活质量。

　　全国政协委员冯丹龙博士表示“首届中国肿瘤健康管理大会广泛凝聚行业及跨领域专家智慧与力量，以‘全方位、全周期’管理理念，帮助患者活下来，活得更好、更健康、更快乐！助力‘健康中国2030规划总体癌症5年生存率提高15%’目标早日实现。”作为本届大会支持方之一，目前在华领先的外资制药企业之一辉瑞公司肩负‘携手共创健康中国’的使命，积极与中国肿瘤疾病领域相关机构共同推进“全方位、全周期”肿瘤健康管理在中国的落地，助力“以人为本”的治疗理念和领先的治疗策略与方案惠及更多患者，提升生存与生活质量，合力为“健康中国2030”规划“全方位、全周期”管理人民健康奠定坚实基础。