中广网北京4月5日消息 合作医疗是我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。在将近50年的发展历史中，既有过基本得到普及的辉煌，也有过大面积解体的挫折。回顾它的发展与研究历史，将有助于新型农村合作医疗制度的建立与发展。
一、合作医疗的产生
早在抗日战争时期，解放区军民就响应毛泽东同志“自己动手，丰及足食”的号召，组织各种形式的合作社，其中就包括了医药合作社(卫生合作社)。
建国初期，东北各省也积极倡导运用合作制和群众集资的方式举办基层卫生组织，1952年9月27日《人民日报》刊登的《三年来中国人民卫生事业》一文对此给予了肯定。
这些具有互助共济性质的医药合作社可以说是合作医疗的雏形，为后来合作医疗的发展奠定了基础。
在农业合作化高潮时期的1955年，山西、河南、河北、湖南、贵州、山东、上海等地农村出现了一批由农业合作社举办的保健站和医疗站。1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的职责。
当时，山西省高平县米山联合保健站较早地实行了“医社结合”，采取由社员群众出“保健费”和生产合作社出公益金补助相结合的办法建立了集体医疗保健制度。1955年冬，山西省人民委员会(省政府)和国家卫生部对此进行了调查，总结并肯定了该乡的经验，认为这是“初步实行了走上集体化农民的‘无病早防，有病早治，省工省钱，方便可靠’的理想，为农村预防保健工作建立了可靠的社会主义的组织基础”。之后，米山乡的经验在全国部分地区得到推广，建立起一批以集体经济为基础，以集体与个人相结合、互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。
当时的基本做法是：①在乡政府领导下，由农业生产合作社、农民群众和医生共同筹资建保健站；②在自愿的原则下，每个农民缴纳几角钱保健费，免费享受预防保健服务及免收挂号、出诊费、注射费(免“三费”)；③保健站挂签治病、巡回医疗，医生分片负责所属村民的卫生预防和医疗工作；④保健站经费来源主要是农民缴纳保健费、农业社公益金提取和业务收入(药品利润)；⑤采取记工分与发现金结合的办法解决保健站医生报酬。
1956年，河南省正阳县王店乡团结农庄创造性地提出“社办合作医疗制度”一词。[1-3]
二、合作医疗的发展
1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议。会后，卫生部党组向中共中央上报了《关于全国农村卫生工作山西稷山现场会议情况的报告》及附件《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》，肯定了人民公社社员集体保健医疗制度，并提出了具体建议：
“关于人民公社的医疗制度，目前主要有两种形式，一种是谁看病谁出钱；一种是实行人民公社社员集体保健医疗制度。与会代表一致认为，根据目前的生产发展水平和群众觉悟程度等实际情况，以实行人民公社社员集体保健医疗制度为宜。其主要点是：1、社员每年交纳一定的保健费；2、看病时只交药费或挂号费；3、另由公社、大队的公益金中补助一部分。具体作法各地可根据当地条件制定。实行这种制度，对于开展卫生预防，保证社员有病能及时治疗，和巩固公社的医疗卫生组织，都较为有利。”(摘自《关于全国农村卫生工作山西稷山现场会议情况的报告》)
“公社社员的医疗制度应从当地生产发展水平，群众的觉悟程度，适当减轻群众负担，合理解决医务人员工资待遇和逐步发展卫生事业等几个方面来考虑。根据目前的情况，以实行人民公社社员集体保健医疗制度为宜，即现在各地所说的“保健费”办法或“合作医疗”，每年由社员交纳一定人保健费，看病只交药费或少量挂号费，在可能的范围内，由公社、生产队的公益金补助一部分。随着生产的发展逐步增加公益金补助部分。具体办法由各地根据不同情况自行制定。目前有极少数经济富裕的人民公社坚持这行社办公费医疗的办法，仍可继续试行，但不要忙于推广。另有一些人民公社实行谁看病谁出钱的办法，也不要急于都改变过来，而应当根据公社的生产发展水平的群众的觉悟程度，逐步改变为集体保健医疗制度。”(摘自《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》)
1960年2月2日，中共中央以中发(60)70号文件对报告进行了转发，并要求各地参照执行。从而极大地推动了农村合作医疗制度的发展。
1965年6月，毛泽东同志做出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。同年9月21日，中共中央以(65)586号文件批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗的发展。1968年，毛泽东同志亲自批发了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验，称赞“合作医疗好”。从此，合作医疗在全国蓬蓬勃勃地发展起来。到1976年，全国有90%的生产大队举办了合作医疗。
那时的农村，生产资料归集体所有，因而村医务室有的是村集体所建，有的是公社所建，或是乡镇卫生院建立。合作医疗的费用在集体提留中预留。实行合作医疗的村，农村在村卫生室看病有的减免诊疗费(称为“合医”)，有的减免药费(称为“”合药)，有的两种费用均予减免(称为“合医合药”)。在经济较好的地方，到公社、乡里看病，也可以减免部分医药费。
“文化大革命”结束后，合作医疗曾被写进1978年3月5日由全国人大五届一次会议通过的《中华人民共和国宪法》，其中第三章第五十条：“劳动者在年老、生病或丧失劳动能力的时候，有获得物质帮助的权利。国家逐步发展社会保险、社会福利、公费医疗和合作医疗等事业，以保证劳动者享受这种权利。”
1979年12月15日，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局和全国供销合作总社联合下发通知，发布《农村合作医疗章程(试行草案)》，要求各地结合本地区实际情况参照执行。[1-4]
三、合作医疗遭受的挫折
1980年代初期，农村开始实行家庭联产承包责任制，集体经济在许多地方削弱甚至解体，合作医疗失去了主要的经济来源。而在“文化大革命”中推进与普及合作医疗时，也存在着形式主义、一刀切等问题，使得一些人把合作医疗当成“左”的东西而全盘否定。再加上合作医疗在运行过程中也存在着管理不善、监督不力等问题，导致合作医疗大面积解体，濒临崩溃。到1989年，实行合作医疗的行政村只占全国行政村总数的4.8%。[1-3]
四、合作医疗的恢复与重建
面对传统合作医疗遇到的问题，卫生部组织理论工作者与实际工作者，开展了一些全国性的专题研究，主要的有：1985-1993年，由世界银行贷款，卫生部与美国兰德公司合作在四川简阳、眉山两县进行的“中国农村健康保险制度系列研究”(卫生II项目)，通过研究建立了科学、适用的农村健康保险费测算方法，分析了不同补偿比对医疗服务的利用及费用的影响，探讨了不同补偿机制对医疗费用的影响，表明加强党政领导，依靠科学管理与科学测算，开展健康保险是适应社会发展需要、解决农村医疗保健保障问题的一种有效方式[5]；1987年安徽医科大学与卫生部医政司联合进行的两省一市“农村合作医疗保健制度系列研究”[6]；1988年卫生部政策与管理研究专家委员会进行的“中国农村医疗保健制度研究”[7]。
1990年代初，我国进入建立社会主义市场经济体制阶段，“如何建立新时期农村医疗保障体制”的问题无法回避地摆在了面前。
1993年，国务院政策研究室和卫生部在全国进行了广泛调查研究，提出《加快农村合作医疗保健制度的改革与建设》的研究报告[8]。不久，卫生部与世界卫生组织在7省14个县开展了合作医疗试点。[9]当时的卫生部医政司将河南省开封县和林州市做为重点地区，开展合作医疗试点工作，并总结出一定的经验。
1996年4月，时任国务委员的彭珮云同志率国务院研究室和卫生部的同志到江苏、河南考察，7月又主持召开14个县领导和卫生局长合作医疗专题座谈会。7月，卫生部在河南召开全国农村合作医疗经验交流会，彭珮云同志到会做了重要讲话。会议分析了合作医疗的产生、发展与作用，明确了发展与完善合作医疗的目标与原则，提出了发展与完善合作医疗的具体措施，奠定了新时期合作医疗发展的基础。[10]会后，全国有19个省、市、自治区共选择了183个县(市、区)做为省级合作医疗的试点，多数地、市也选定了一批试点县，合作医疗出现良好的发展势头。据统计，到1996年底，合作医疗行政村的覆盖率上升至17.59%，比上年增加6.41个百分点。
1996年底，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，江泽民同志在讲话中说：“现在许多农村发展合作医疗，深得人心，人民群众把它称为“民心工程”和“德政”。看来，加强农村卫生工作，关键是发展和完善农村合作医疗制度。这是长期实践经验的总结，符合中国国情，符合农民愿望。要进一步统一认识，加强领导，积极稳妥地把这件事办好。”[11]李鹏同志在讲话中也肯定了合作医疗的历史作用与现实意义，要求各级党委和政府统一认识，加强领导，积极稳妥地把合作医疗的事情办好。[12]
1997年1月下发的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》[中发(1997)3号]中辟专条讲到合作医疗：“积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度。合作医疗对于保证农民获得基本卫生服务、落实预防保健任务、防止因病致贫具有重要作用。举办合作医疗，要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。要通过宣传教育，提高农民自我保健和互助共济意识，动员农民积极参加。要因地制宜地确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保健水平。预防保健保偿制度作为一种合作形式应继续实行。要加强合作医疗的科学管理和民主监督，使农民真正受益。力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度；有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡。”[13]
同年5月，国务院批转了卫生部、国家计委、财政部、农业部、民政部《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》。[14]《意见》肯定了农村合作医疗制度是适合我国国情的农民医疗保障制度，确定举办合作医疗的基本原则是民办公助、自愿量力、因地制宜，指出合作医疗在实施过程中要注重科学管理，实行民主监督，使农民真正受益，要求各地要加强领导，积极稳妥地推动农村合作医疗的健康发展。
正当大的政策环境有利于合作医疗的不断发展与完善之时，有人却错误地把实施合作医疗视为增加农民负担，合作医疗再次遭到阻力与挫折，如河南开封和林州的合作医疗就被迫停办。
五、新型合作医疗的提出与确立
面对日益变革的经济体制和不利的政策环境，许多理论研究者和实际卫生管理工作者认识到必须正视传统合作医疗存在的不足，总结经验，探索与建立适应市场经济发展需要的新型农村合作医疗，把研究的重点从合作医疗实施的技术、运营层面向体制、政策层面以及社会心理层面转移，其中影响比较大的研究项目有：
国务院政策研究室、卫生部和世界卫生组织1994—1998年在7省14个县开展的“中国农村合作医疗改革研究”。该研究基本覆盖了全国不同经济发展水平地区，采用社会实验研究方法，进行政策和技术方面的干预，体现出理论与实践、行政与学术、国内与国外、宏观政策和操作技术四个结合。研究的主要结论是：政府政策和经济支持是合作医疗成败的关键；只有完善合作医疗的管理和监督机制才能保证合作医疗的正常运行和持续发展；当地经济发展水平与合作医疗成败无直接关系；筹资水平的高低不完全取决于经济水平，而与筹资计划和农民意愿有密切关系；合作医疗管理信息系统的建立和完善是合作医疗巩固和发展的一项基本条件；改革后的合作医疗提高了基本卫生服务利用率和实际补偿比，对减轻农村医疗费用负担有积极作用；农村对改革后的合作医疗予以充分肯定。[15]
由世界银行贷款，中国政府实施的“加强中国农村贫困地区基本卫生服务项目”(卫生Ⅷ项目)覆盖了7省(区)71个贫困县，“支持建立和完善农村合作医疗制度”是项目的重要领域之一。到2001年项目实施中期，合作医疗制度已覆盖项目县中10%乡镇，在这些乡镇中覆盖了54%的村和64%的人口，并就合作医疗制度的筹资、管理、监督和服务质量等，开展了大量试点和探索。[16]项目的合作医疗中央专家组2000年起，在英国国际发展部的资助下，相继开展了“卫生Ⅷ项目地区合作医疗社会学调查与研究”[17]“农村税费改革与农村医疗保障制度研究”[18]“合作医疗筹资方式与监督机制的研究”[19]“中西部地区农村合作医疗社会心理研究”[20]等课题研究，得出了以下主要结论:(1)改善农村贫困地区基本卫生服务不仅要从供方入手，提高医疗卫生机构服务能力，更重要的是提高需方医疗卫生服务的购买力，最有效的办法是建立农民基本医疗保障制度。(2)在多种医疗保障办法中，合作医疗是农村贫困地区农民基本医疗保障制度。(3)传统的合作医疗与农村社会经济的发展不相适应，存在着体制上、政策上及社会心理方面的障碍，必须在市场经济条件下建立与完善新时期的合作医疗制度。在专家组的建议下，项目利用英国国际发展部的赠款，在重庆、甘肃的5个县按参加合作医疗农民每人每年给予10元补助的形式，模拟政府投入，进行合作医疗。试点工作在重庆的巫溪、黔江取得成功，表明政府投入是开展合作医疗的必要条件之一。
卫生部基妇司、联合国儿童基金会1999年进行的“市场经济条件下合作医疗制度改革与发展”的研究。该研究描述了社会主义市场经济条件下合作医疗的性质，分析了实施合作医疗的必要性、可行性及主要障碍,探讨了合作医疗立法、筹资机制、管理体制和补偿模式，得出的结论是：(1)要从改革的大局、农村社会稳定和经济发展的高度，认识建立健全农民医疗保障制度的重要性和紧迫性。(2)合作医疗保险为主、多种形式并存是农村医疗保障基本模式的适宜选择。(3)立法是实施农村保障制度的前提。(4)财政投入设立专项基金是农民医疗保障可持续的关键。[21]
由联合国儿童基金会资助,卫生部规财司领导，中国卫生经济培训与研究网络实施的“中国贫困地区卫生保健筹资与组织”课题研究。该项目于1996-2000年在中西部8省10县22个乡进行，提高了卫生服务和妇幼保健的利用率和公平性，在一定程度上缓解了农民因病致贫、因病返贫的现象，医疗机构的设施也有了一定的改善，增强了医疗服务的提供能力和可及性，村医的报酬也获得提高。研究得出的主要结论是：应重点建立以县为基础的合作医疗，增强抗大病风险的能力；通过立法，保证合作医疗筹资的合法性和公平性，在贫困地区加大集体经济扶持和政府支持力度，中央及地方各级公共财政要增加社会保障支出的预算；探索在市场经济条件下，建立农村多种竞争形式的合作医疗运行模式。[22]
由美国《国际卫生政策研究项目》(IHPP)、加拿大国际发展研究中心(IDRC)共同资助，英国塞克斯大学发展研究所(IDS)提供技术援助，上海医科大学公共卫生学院负责实施的“中国贫困地区农村医疗保健制度研究”课题。该课题于1993-1997年在陕西旬邑、广西东兰、贵州施秉3县进行，得出的主要结论是：合作医疗是适合我国国情的农民医疗保障制度，而要在贫困地区开展合作医疗，一要加强领导，二要教育农民，三要设计好方案，四要加强管理与监督。[23]
与此同时，许多地方也针对变化了的社会、经济、政治条件，积极探索新的合作医疗形式，其中具有典型意义的有[24]：
上海市嘉定区的农村合作医疗保险制度：嘉定于1969年起实施合作医疗，2000年起逐步地把合作医疗纳入社会医疗保障体系之中，由乡镇社会保障中心(集农村居民的社会养老、医疗保障和社会劳动就业于一体)一并操作，使农村合作医疗成为与城镇职工医疗保险制度并驾齐驱的医疗保险制度，2002年农民参加率达99.49%。在资金筹集上坚持“个人为主，集体扶持，政府支持”的原则，补偿与资金管理实行分级负责制，区能负责补偿大病风险，基金以区级为核算单位，由区合管办统一筹资、统一管理、统一使用，镇级负责补偿基本医疗费用，基金由镇统一筹资、统一使用、统一管理。监督方面，除做好内部考核、外部审计外，还利用计算机管理，减少不合理的人情报销，将信息通过网络公布，接受公众的监督。
江苏省江阴市的农村住院医疗保险制度：江阴上世纪60年代末开始实施合作医疗，几经反复，于2001年11月1日起，在全市推行农村住院医疗保险制度。该制度最大的特色就是打破城乡二元结构，参保对象覆盖了没有参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民、农业人口、在江阴务工的外来人员，以市为单位，统一筹集和使用基金，入保者可在本地及周边地区自主择医。在管理组织、基金管理、补偿程序上，通过与专业化保险机构——江阴市太平洋保险公司的合作，由保险公司负责基金日常管理和结报补偿等具体业务操作，实现了管理的科学化、专业化、信息化，
湖北省武穴市的合作医疗：武穴市坚持开展合作医疗已达47年，最大特点就是建立了农民合作医疗代表大会制度，由农民自己讨论合作医疗方案、审查合作医疗基金的使用情况、监督合作医疗中的不正之风和医德医风，体现让农民做主的思想，较好地解决了合作医疗可持续性的问题。近年来，该市在工作中以合同契约关系代替了行政服从关系，经办机构与入保农民、定点医疗服务机构签定合同，明确责、权、利关系；引入竞争机制；形成内部市场，门诊以乡镇为区域自由择医，住院以全市为区域自由择医；建立风险防范机制，一是统一管理，两级核算，门诊以乡为单位承担风险，住院以全市为单位承担风险，二是设立风险储备金，三是全市医疗机构按营业额承担超支部分。
安徽省望江县的农民大病统筹合作医疗：该县于1999年起实行县办县管的农民大病统筹合作医疗，入保者每人每年交纳只2.5的入保费，即可享受到不同比例的住院费用补偿。他们在工作中还摸索出了一套行之有效的监督体系：(1)权力制衡：三家会签，一票否决——乡镇卫生院初审、乡政府二审、县卫生局终审并有否决权。(2)核查程序：随机抽查，一竿到底(由上而下)——按报销户10%的比例，由县卫生局直接派人到村入户核查；信息公开，张榜公布(由下而上)——各乡镇公开报销账目。(3)追究制度：错一罚十，扣除拨款。
重庆市巫溪县的合作医疗：该县于1999年起，利用英国政府赠款，实施“乡办乡管，合医合药”的合作医疗。在资金管理上，遵循“专款专用，专户储存，合理使用，科学管理，民主监督，滚动发展”的原则，由乡合作医疗管理委员会管理，资金存入信用社，由乡财政专人、专户管理，乡合作医疗监督委员会对资金使用进行监督。
随着社会进步与经济发展，越来越多的人认识到，“三农”问题是关系到党和国家全局性的根本问题，而不解决好农民的医疗保障问题，无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。
2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”。“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”。“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。[25]
合作医疗迎来了新的发展阶段。参考文献[1]中华人民共和国卫生部医政司.中国农村合作医疗实施方法概论.合肥:安徽科学技术出版社,1997.[2]张自宽.对合作医疗早期情况的回顾.中国卫生经济,1992,11(6).[3]张自宽.关于我国农村合作医疗保健制度的回顾性研究.中国农村卫生事业管理,1994，14(6).[4]卫生部基层卫生与妇幼保健司.农村卫生文件汇编(1951-2000).北京,2001[5]中国农村健康保险研究组.中国健康保险试验项目技术报告.中国农村卫生事业管理,1994,14(3).[6]朱敖荣,等.中国农村合作医疗保障制度的研究.中国卫生经济,1988,(10).[7]中国农村医疗保健制度研究课题组.中国农村医疗保健制度研究.上海:科学技术出版社,1991.[8]袁木,陈敏章.加快农村合作医疗保健制度的改革和建设.中国农村卫生事业管理,1994,14(9).[9]中国农村合作医疗改革研究课题组.中国农村合作医疗健康制度研究.中国农村卫生事业管理,1996,16(12).[10]全国农村合作医疗经验交流会材料选编.中国农村卫生事业管理,1996,16(8).[11]江泽民.在全国卫生工作会议上的讲话.中国农村卫生事业管理,1997,17(1).[12]李鹏.在全国卫生工作会议上的讲话.中国农村卫生事业管理,1997,17(1).[13]中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定.中国农村卫生事业管理,1997,17(2).[14]关于发展和完善农村合作医疗的若干意见.中国农村卫生事业管理,1997,17(6).[15]张朝阳,杨辉，叶宜德，等.中国农村合作医疗改革技术总报告.中国农村卫生事业管理,1998,18(4).[16]刘运国.在“中国农村健康保障策略与筹资国际研讨会”开幕式上的讲话.北京,2001-12-12.[17]叶宜德，王洁，刘茂伟，等.卫生Ⅷ项目合作医疗社会学调查研究报告(项目咨询材料之二),合肥科伟社会与卫生发展研究所,2000-06.[18]叶宜德，胡毅烈，汪和平，等.农村税费改革后合作医疗的改革与发展(项目咨询材料之三),合肥科伟社会与卫生发展研究所,2000-10.[19]叶宜德，王洁，汪和平，等.合作医疗筹资方式与监督机制专题研讨会资料汇编(项目咨询材料之五),合肥科伟社会与卫生发展研究所,2001-05.[20]叶宜德，汪和平，汪时东，等.中西部地区5县(市)新型农村合作医疗制度社会心理研究背景与设计要点.中国卫生经济,2003,22(5).[21]叶宜德，聂春雷，王斌，等.市场经济条件下农民医疗保障制度的研究(课题研究报告).北京,2000-06.[22]中国卫生经济培训与研究网络.“中国贫困地区卫生保健筹资与组织”课题研究总结.中国卫生经济,2001,20(4).[23]顾杏元主编.中国贫困农村医疗保健制度社会干预试验研究.上海医科大学出版社,1998.[24]叶宜德，汪时东，汪和平，等.“新型农村合作医疗制度理论框架与指导原则编写研讨会”参考资料汇编(项目咨询材料之九).合肥科伟社会与卫生发展研究所,2003-04[25]中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定.中国农村卫生事业管理,2002,22(11).
本文经修改后发表于《中国初级卫生保健》2004年第4期
