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项 目 |
检查内容 |
标准分 |
检查方法及标准 |
扣分依据 |
实得分 |
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一、组织领导
（10分） |
1、市县（区）政府成立由市县（区）主要领导挂帅的合作医疗管理委员会（或协调领导小组）；
新农合工作“三纳入”：纳入政府议事日程、纳入社会经济发展规划、纳入年度工作计划。 |
2分
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查阅文件资料，包括相关会议纪要。 |
未成立扣1分，市县（区）主要领导未挂帅扣0.5分。
一项未纳入扣0.5分。 |
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2、实施新农合工作目标管理责任制。逐级签订责任书并落实年度考核奖惩制度。 |
3分 |
查阅市县（区）政府与镇政府之间已签订的工作目标责任书（或承诺书）；抽两镇，查镇与村之间已签订的工作目标责任书（或承诺书）。查阅市县（区）合作医疗年度考核奖罚办法。 |
市县（区）政府与镇政府之间未签订扣1分；镇与村之间未签订扣1分。市县（区）实施年度考核奖罚制度得1分。 |
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3、及时落实合作医疗专项工作经费。 |
2分 |
查阅经办机构资料，主要检查市县（区）财政预算、以及划拨合作医疗工作经费的正式文件、挂靠单位财务资料。 |
无专项工作经费扣2分。 |
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4、建立健全党委领导、政府负责、卫生部门牵头，多部门齐抓共管的工作机制。
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3分
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新农合工作纳入县、乡党委领导和督办的重点工作，并由县、乡政府具体组织多部门共同实施促落实。
查阅县及2个乡的相关资料了解两级党委、政府及其相关职能部门工作部署及落实情况。部门职责及工作部署及检查各级党委、政府及其相关部门召开联席会议。 |
有县委、县政府召开专题或联席会议通知及资料（1分）
明确部门职责（0.5分）
定期检查通报（1分）
党委、政府主要领导亲自抓落实（0.5分） |
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二、宣传发动及农民参合
（18分） |
1、对村民开展行之有效的宣传动员活动，引导农民自愿参加新农合，乡镇政府、村干部、乡村医生不得垫资缴费，也不得强行征缴参合金。 |
4分 |
查阅宣传文件、资料、记录，每市县（区）随机抽查两个乡镇，每乡随机选1个行政村，每村抽查10个参合户了解自愿参合情况。无宣传资料、记录者不得分。（新农合知晓率调查表）。 |
每发现1户强行征缴参合金的扣1分，垫资缴费的每1户扣0.5分，扣完为止。以100%知晓率为基准，每降低5个百分点扣0.5分，扣完为止。 |
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2、农民参合信息资料准确、完整、管理规范。 |
4分 |
核实县、乡、村农民参合情况。抽两乡，每乡抽1个村入10户核实有关参合资料。 |
阅市县（区）乡两级报表或统计表、参合台帐，要求县、乡、村参合信息准确率达100%，每下降1个百分点扣1分，扣完为止。 |
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3、农民参合率、继续参合率。 |
10分
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当年参合农民占当地农业人口（以最新年鉴统计数字为基准）的比例（7分）。
随机抽查20个参合农户最近两年连续参合情况，以户为单位计算继续参合率（3分）。 |
农民参合率达80%以上得7分，每少1个百分点扣1分。
继续参合率达90%以上得3分，每下降5个百分点扣1分，扣完为止。 |
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三、资金筹措
（16分） |
1、市县（区）财政补助资金按时足额到位。 |
6分 |
查阅市县（区）财政年度预算、财政社保专户及经办机构财务资料（资金划拨单）。要求补助资金在每年6月底前转入财政社保专户。 |
及时到位得3分，不及时到位每延后1个月扣1分；足额划拨得3分，不足额，每少10个百分点扣1.5分。 |
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2、参合人数属实，无虚报。 |
6分 |
查阅县、乡两级报表或统计表、参合台帐，重点核查个人参合金收据与参合人员花名册是否一致。随机查两个镇，每镇各10户。 |
情况吻合得2分，发现1户情况不吻合扣1分，扣完为止。 |
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3、农民筹资款到位率。
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3分
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查阅市县（区）财政社保专户及经办机构财务资料，农民缴费总数与参合人数情况吻合。 |
情况吻合得3分，情况不吻合〉5%不得分。
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4、农民缴款票据规范 |
1分 |
抽查两个镇各1个村，每村查10个参合农户的缴款票据（海南省政府非税收入一般缴款书＿新型农村合作医疗基金收款收据） |
发现1户无专用票据不得分。 |
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四、基金管理与运行情况
（15分） |
1、制定了基金管理办法，基金会计制度和专项审计制度，明确报账程序。 |
3分 |
查阅相关文件资料。 |
缺一项扣1分。 |
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2、基金由农业银行专户存储、专户管理、实行管用分开，封闭运行，制定审计制度。 |
3分 |
查阅银行、财政和经办机构资料和审计报告。 |
设立农业银行专户得1分；实行管用分开得1分；制定审计制度得1分。 |
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3、基金没有透支，沉淀额控制在基金总额的一定比例（15％）以内。 |
3分 |
查阅银行、财政和经办机构资料。 |
基金透支不得分；基金沉淀每增加10个百分点扣1分。 |
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4、落实审计制度，确保基金使用、管理和运行规范、合理，基金安全，无挪用、挤占情况存在。 |
3分 |
查阅审计报告和银行、财政和经办机构资料。
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发现违规行为不得分，未落实审计制度（无审计报告），扣2分。 |
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5、市县（区）经办机构提供真实、规范的财务会计报告 |
3分 |
查阅基金会计年度、季度、月度报表。 |
每缺1项扣1分；内容不规范每项扣0.5分。 |
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五、政务公开与社会监督
（12分） |
1、市县（区）成立新型农村合作医疗监督委员会，并有参合农民代表参加组成。 |
1分 |
查文件。 |
未成立监督委员会不得分。 |
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2、镇相应成立新型农村合作医疗监督组织，并有村民代表参加。 |
1分 |
查看两个镇。 |
未成立监督委员会不得分。 |
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3、主动接受人大、政协等对新型农村合作医疗的检查监督。 |
2分 |
查阅文件。合作医疗工作方案、计划、总结等文件是否抄报当地人大、政协。 |
文件中有规定得1分，日常工作落实报告制度得1分。 |
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4、市县（区）经办机构、镇派出机构设有合作医疗情况公示牌（包括农民参合人数、基金使用、受益人员名单、补偿金额等），定期公示。 |
5分 |
现场查看市县（区）经办机构、两个镇派出机构。市县（区）经办机构和两个镇派出机构各占1分。 |
市县（区）经办机构公示内容不全、未定期公示各扣0.5分；镇派出机构公示内容不全、未定期公示各扣0.5分。无公示栏不得分。 |
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5、定期在镇务、村务公开内容中公布合作医疗情况。（包括农民参合人数、基金使用、受益人员名单、补偿金额等） |
3分 |
现场查看两个镇政府地、两村委会，镇、村各占1.5分。 |
镇级公示内容不全、未定期公示各扣0.5分。村级公示内容不全、未定期公示各扣0.5分。无公示栏不得分。 |
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六、定点医疗机构管理与服务质量
（12分） |
1、市县（区）确定了新农合定点医疗机构，签订服务协议，建立医疗服务质量保证金制度。 |
3分 |
查文件与协议书及有关核查、处罚意见。 |
确定新农合定点医疗机构得0.5分，签订服务协议得0.5分，确立医疗服务质量保证金制度得1分，落实对医疗机构监管有检查处理记录得1分。 |
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2、定点医疗机构便民措施。 |
1分 |
实地查看市县（区）一家定点医疗机构。悬挂新农合便民承诺0.25分，设置新农合住院与报销流程0.25分，设新农合导诊台0.25分，设新农合报销窗口0.25分。 |
未落实的内容相应扣分。 |
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3、规定药品集中采购。 |
2分 |
查有关文件。抽查两家镇卫生院进药单据，药品是否由市县药品配送中心统一采购。 |
未实行统一配送不得分。有文件要求得1分，发现1家卫生院进药不规范扣1分，扣完为止。 |
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4、诊疗过程合理检查、合理治疗、合理用药情况。 |
2分 |
抽查市县（区）定点医疗机构文件，并提问5名医生，是否知道《基本用药目录》和医院新农合各项管理制度。 |
医院制定新农合各项管理制度得1分。发现1名医生不知晓扣1分。 |
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5、新农合工作方案明确参合农民一定的择医自由，确定定点医疗机构合理。 |
1分 |
查工作方案和确定定点医疗机构文件。 |
发现不方便农民就诊和住院的情形不得分。 |
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6、落实定点医疗服务机构对参合农民提供优惠政策。 |
2分 |
随机查访10名住院参合农民，及其住院病历，了解受益情况。未按《关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医疗服务管理工作的通知》（琼卫农合[2003]4号）要求实行扣分。 |
公开承诺“一免五优”得1分；检验项目收费优惠15%得0.5分；住院收费优惠20%得0.5分。 |
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7、参合受益农民对定点医疗机构满意度不低于80％。 |
1分 |
在市县（区）定点医院住院参合农民中随机抽查10人。 |
每低于10个百分点扣1分，扣完为止。 |
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七、经办机构建设与服务
（10分） |
1、成立市县（区）新型农村合作医疗经办机构，落实人员编制。 |
1分 |
查阅成立机构文件，查阅编委下发定编定员的正式文件。 |
未成立机构扣1分，未落实编制扣0.5分。 |
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2、市县（区）合作医疗经办机构编制专职人员到岗，乡镇经办人员到位。 |
2分 |
查阅新型农村合作医疗经办机构资料，主要检查人员花名册、市县（区）政府及各乡镇政府关于聘任人员的正式文件。 |
市县（区）经办机构实地查看，核实人员全额到位得1分，差额扣0.5分；镇级无专职人员聘任书扣1分，资料不全扣0.5分。 |
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3、市县（区）新农合经办机构人员经费落实，设备、办公用房配套。 |
2分 |
查阅市县（区）经办机构挂靠单位的财务资料，人员经费保证0.5分；有专门的办公用房（挂牌）0.5分，基本办公设备（电话、传真机、电脑、打印机）0.25分。
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未落实的内容相应扣分。
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4、医疗费用报账程序简单可靠，方便群众。 |
3分 |
查实施方案文件，并在一家市县医院（1分）和两家镇卫生院（各1分）核实。 |
定点医疗机构不能直接报销住院费用不得分；不能直接报销门诊费用扣0.5分。
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5、每年组织相关人员培训。 |
2分 |
查有关培训资料、签到表及照片核实。 |
未组织人员培训不得分。组织培训无影像资料、签到表及培训资料各扣0.5分。
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八、信息管理系统建设情况（8分） |
1、信息管理微机化。 |
2分 |
市县（区）合作医疗相关信息录入微机管理1分，已并入省合作医疗网1分 |
随机抽查5农户参合资料，按符合率给分。 |
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2、网上报销服务开展情况。 |
3分 |
市县（区）范围内80%以上定点医院可通过信息网为参合农民开展医药费用垫付报销。 |
随机抽查三家定点医疗机构，每机构各占1分。 |
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3、信息系统报表规范。 |
2分 |
能应用信息系统下载各市县（区）合作医疗工作报表，且填表规范完整。 |
上网随机查5种合作医疗工作报表，每表占0.4分。 |
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4、报表报送情况。 |
1分 |
查省合作医疗协调小组办公室查信息报表记录本，了解各市县（区）报表报送及时性、规范性。 |
报表上报不及时每发现1次扣0.5分，不规范每发现1次扣0.5分。 |
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