演讲人：贺世明

    大家，晚上好，我报告的题目是，志于道 游于艺，谈巨大听神经瘤的手术艺术。

    子曰：志于道、据于德、依于仁、游于艺。孔子他老人家，是在教育我们，要立志高远，心存仁爱，情系患者，方能学识渊博、技艺超群，才能真正为患者减除病痛。

    图中这位女士，显然是因为、听不到美妙的音乐、而在苦恼，这位先生、正在遭受、头痛的折磨，而这位的歪嘴、几乎咬到了自己的鼻子，这些、就是听神经瘤的典型症状。

    这是正常的头颅MRI片子，而现在看到的片子显然不同，颅内有个巨大肿瘤，生命中枢-脑干明显受压，严重变形，这就是听神经瘤的影像学面目。

    听神经瘤是神经外科常见颅底肿瘤之一，其实，他并不位于脑实质内，而是起源于内听道的前庭神经，他向颅内生长，位于后颅凹的桥小脑角区

    该区域解剖那是相当的复杂，除了脑干和小脑外，12对颅神经中，有10对穿行其间，还包括许多重要血管，以及他们的分支。 

    如此众多的重要结构，受到肿瘤的压迫、粘连，这就是听神经瘤手术的困难所在，也是过去手术死亡率高，并发症多的重要原因。可以说，听神经瘤手术，是真正考验神经外科医生的，高难度、高风险的手术，代表着神经外科医生的手术水平。

    这是国内外听神经瘤的，手术治疗效果，samii是世界神经外科学会、前任主席，他的手术造诣得到学术界的高度赞许。通过这些数据可以看出，现在，听神经瘤全部切除，已经没有太大的问题，死亡率大大减低，甚至面、听神经解剖学保留，也基本可以做到了。似乎问题都已经得到解决，然而结果却并不完美，

    手术做了，肿瘤全切了，患者却嘴歪了、眼睛闭不上了、耳朵听不到了，是什么原因造成这样的结局呢？元凶就是面听神经的功能损伤，道理很简单，神经的解剖保留，是功能保留的基础，但解剖保留并不等同于功能保留。

    那么，功能保留与哪些因素相关？最相关的因素、是肿瘤的大小 ，听神经瘤的体积愈大，术后面听功能的保留就愈差，尤其是，直径>3cm的大听神经瘤，术后面、听功能的保留率依然很低，所以，巨大听神经瘤、是目前治疗的难点，

    唐都医院神经外科，志于道，依于仁，向巨大听神经瘤提出挑战，我们的目标就是：瘤全切、面要笑、听须聪。也就是说我们的目标是，巨大听神经瘤的，面、听神经功能学保护。也许有人会说：天上牛在飞，因为你在吹。这不是吹牛，让我们来看下面这个病例。

    这是一名普普通通的女性患者。诊断为右侧巨大听神经瘤。她跑遍我国各家大医院反复咨询，于今年3月慕名来到我科，患者心理负担重，担心并发症，用她自己的话讲：如果嘴歪眼斜活着，不如痛痛快快去死。不怕死，这是一名真正的共产党员，出于敬重，我叫她爱美的杜党员。让我们再仔细看一下这个片子，5公分的大听神经瘤，脑干严重受压、变形，肿瘤增强效应明显，血供丰富。面对这样的肿瘤，吹牛容易，解牛可就难了。

    作为世界屠牛协会、主任委员，庖丁院士，志于屠道、敏于思考，把貌似简单的屠牛技术，升华为解牛的艺术，做到游刃有余、屠牛于无形。

    同样，我们志于道、将听神经瘤手术，也升华成为艺术。到目前为止，我们已经成功完成300余例、巨大听神经瘤的、手术艺术，取得了良好的效果，在国内处于一流水平。下面、请欣赏手术艺术表演。

    艺术一，以小取大、切口小。以往听神经瘤的手术切口，长度在12厘米以上，创伤大，不美观。

    我们采用、枕下乳突后入路，切口完全在发迹内，长度只需5厘米，骨窗位于横窦、乙状窦交汇处，直径只有3厘米。

    艺术二，巧用空间、免损伤。肿瘤位于小脑深部，切开硬脑膜后、看不到肿瘤，并且由于张力高，小脑向外膨出，如何才能显露肿瘤呢？过去常采用、切除部分小脑，或强行拔开小脑、进入术区，造成小脑的严重损伤。

    我们首先、打开枕大池，放出脑脊液，减低张力，待小脑塌陷后，显露小脑边缘的自然间隙，然后进入术区，避免了小脑损伤。

    艺术三，超声武器、掏囊空，过去手术，多采用取瘤嵌，咬除肿瘤，由于肿瘤质地较硬，这种切除方法不仅效率低下，而且对周围结构牵拉严重，损伤大，出血多，容易造成严重的并发症。

    我们在的肿瘤后方，确定没有神经的位置、切开肿瘤包膜，使用攻坚武器－－超声吸引，击碎肿瘤、乳化后吸出。可以快速掏空肿瘤内部。并且无牵拉、出血少。

    掏空肿瘤内部，使得肿瘤只剩下一层薄薄的包膜，同时要保留包膜的完整性，既起到保护周围结构的作用，又腾出手术空间，便于进一步的分离。

    艺术四，巧夺天工、分包膜，巨大听神经瘤会严重压迫脑干，这时肿瘤与脑干之间分界不清，没有明显间隙，盲目剥离肿瘤，势必损伤脑干，造成无法想象严重后果。

    我们知道，脑干，肿瘤表面各有一层纤薄的蛛网膜，肉眼下极难发现这一间隙，在显微镜下，我们利用这一潜在间隙－－就是专业上讲的，蛛网膜平面，按照上极、下极、内侧面及内听道的顺序，进行肿瘤包膜的剥离。

    艺术五，全程监测、误伤少，面听神经往往被肿瘤压迫成薄片状，分散或粘连于肿瘤包膜上，即使在显微镜下、也很难完全分辨清楚，加上面听神经位置的不确定性，所以手术中容易牵拉、误伤面听神经，造成功能障碍。

    我们采用全程动态、面神经电生理监测，和脑干听觉诱发电位。可以勾画出、面听神经的走行。并且在术中进行实时监测，避免误伤面听神经。

    艺术六，保障交通、护迷路，剥离肿瘤包膜的过程中，尽量不用电凝止血，即使是进入瘤体的血管、也要尽量保留。待解剖清楚后、再行切断，尤其要保护迷路动脉，确保面听神经的营养供给

    与周围结构完全分离后，取出肿瘤包膜。到此，显微镜下已经完全没有肿瘤了，手术应该划上完美的句号。错了，如果真的结束手术，将会是、野火烧不尽，春风吹又生。不久，肿瘤就会复发。

    艺术七，磨开后壁、去残根。前面已有交代，听神经瘤根部位于内听道内，而显微镜下看不到肿瘤的残存根部，怎么办？伟大领袖毛主席教导我们：宜将剩勇追穷寇，不可沽名学霸王。

    我们使用每分钟7万钻的、高速磨钻，磨除内听道后壁，显露肿瘤根部，从前庭神经上剥离残存肿瘤。做到斩草除根，除恶务尽。

    我们不怕死的杜党员，3月30号，顺利完成了手术，术后复查CT显示：肿瘤完全切除，脑内结构完全恢复到正常。

    患者，不仅没有发生面瘫，而且手术前后的听力图，没有明显差异，实用听力得到保留。术后，她竖起自己美丽的大拇指，真诚地说：你们的手术，真牛！宁愿为美丽而献身的杜党员，大家一定期待已久了。

    有请我们，美丽的英雄，杜党员。没错，这就是大家都熟悉的蒙娜丽莎。犹抱琵琶半遮面，怕羞的美女姗姗来迟。大家看，她笑的多么灿烂，完全可以与蒙娜丽莎的微笑相媲美，成为我校精品战略中，载入史册的艺术精品！

    子又曰：七大艺术切肿瘤，看病应该到唐都，我的报告完了，谢谢大家。

贺世明简介

    主治医师，讲师 35岁。博士学位

    1995年获第四军医大学学士学位，2001年获第四军医大学硕士学位。2002年8月晋升主治医师、讲师，2005年获博士学位。

    长期从事神经外科工作，专长于神经系统疾病的诊断，颅脑损伤救治，脑、脊髓肿瘤的显微外科治疗，微血管减压治疗颅神经疾病（三叉神经痛、面肌痉挛、难治性原发性高血压、难治性眩晕）。第一作者在国内外统计原期刊发表论著10余篇，参编专著2部，获全军教学二等奖1项，获陕西省课题1项，参研国科金3项、国家支撑计划1项、全军课题3项、陕西省课题4项、校课题2项）。

    Email: hshimin@fmmu.edu.cn