演讲人：曲友直

    尊敬的各位领导、专家、教授，晚上好！

    我汇报的题目是“疏通颈动脉，远离脑卒中——谈颈动脉狭窄的外科治疗”。

    丘吉尔、斯大林、罗斯福三位历史巨人在二战期间曾经左右着整个世界的命运，然而你知道吗，他们均列于脑卒中，因此，我们说：虽然他们赢了世界大战，却输给了脑卒中。脑卒中是现代社会一大致命隐形杀手。脑卒中危害性大，对患者可造成偏瘫、失语、神经功能障碍等终生残疾，对社会和家庭更是造成精神和经济的双重负担；仅我国每年直接用于脑卒中的临床救治费用高达300亿。

    脑卒中起病在颅内，祸根却在颈部。我们看这是一个狭窄的颈动脉，局部斑块或血栓脱落后可随血流向颅内漂移，经颈内动脉进入颅内阻塞大脑前或大脑中动脉主干及其分支，造成该血管所供应的脑组织发生脑梗塞，引起脑卒中，因此，我们说颈动脉狭窄是脑卒中的主要原因，在临床上我们一定要高度重视和警惕颈动脉狭窄。

    脑卒中的诊断方法通常有四种，包括彩超、CTA、MRA及DSA，其中彩超是最佳的无创筛选手段，DSA也就是血管造影是我们确诊的金标准。

    那么如何疏通狭窄的颈动脉呢？治疗原则就是一个字“早”，所谓“早”是指早诊断、早治疗。治疗方法在我们唐都医院神经外科有两个绝接线员，一个“扩”，也就是行颈动脉支架置入术，一个是“清”，也就是行颈动脉内膜剥脱术。

    大家看这是我科收治的一名重度颈动脉狭窄的患者，血管造影显示患者颈动脉狭窄高达80%，在保护伞的保护下，我们用球囊进行扩张，扩张后患者的颈动脉管径恢复了正常，随后我们置入一枚支架，我们所使用的为自膨式支架，它可以对血管壁产生持外扩张力，有效避免术后再狭窄，我科作为全国三大神经介入培训中心之一，已成功运用该技术治疗颈动脉狭窄患者300余例。

    然而还有部分患者不适合行支架置入术，比如：血管高度狭窄，支架和球囊通不过，血管严重迂曲，支架和球囊到不了，明显钙化，用球囊扩张扩不开；血栓形成，颈内动脉不显影，支架和球囊进不去；狭窄重度偏心，用球囊扩张，极易造成狭窄对侧血管壁撕裂，引起大出血，对于这些病人，我们怎么办呢？我们还有另外一个绝招，那就是“清”，也就是颈动脉内膜剥脱术，内膜剥脱术是指在患者颈部做一切口，直接切开颈动脉，延斑块边缘进行分离，最后将其取出颈动脉。

    工欲善其事，必将利其器，我们拥有国际一流的数字平板血管造影机，还拥有精良的，用于内膜剥脱的手术器械，他们使我们的手术“如虎添翼”。

    这是我科收治一名重度颈动脉狭窄的患者，血管造影显示，患者的颈动脉狭窄高达90%以上，三维血管重建使我们更加清楚地看到患者颈动脉只有一丝相连，正所谓命悬一线，由于该患者狭窄属度偏心型，不适合行支架置入术，我们采用内膜剥脱术，对其进行了治疗。

    该手术的难点在于：1.斑块较大，充满血管内腔，斑块显露难2.斑块重度偏心，局部与血管壁存在粘连，斑块剥离难。3.动脉粥样硬化，血管壁较脆，切口的缝合难。

    对于第一个难点：显露难，我们办法是阻断血流，现斑块，我们选用无创血管夹分别夹闭颈内、颈部、颈外，临时阻断其血流，切开颈动脉，吸除少量出血，延长切口，充分显露血管腔内的粥样斑块。

    对于第二个难点：剥离难，我们的办法是巧找边界、剥斑块，首先我们延斑块的内侧和外侧进行剥离，直至两侧会师，充分显露斑块的边界，然后锐利撕断位于颈总内的斑块，提起班块，延斑块与颈总动脉界进行剥离；轻轻牵拉位于颈外的斑块，务必彻底清除；仔细剥离位于颈内的斑块，一方面确保将斑块完整切除，一方面避免过度剥离，造成远端正常内膜的游离，最后将斑块从颈动脉完整的取出，达到疏通颈动脉的效果。

    面对第三个难点：缝合难，我们的办法是显微镜下缝动脉，我们充分利用我们显微外科技术，在显微镜下仔细、全层、严密的缝合动脉，有效地避免了术后血管再狭窄及切口渗血。

    大家看这是我们从颈动脉完整切除的粥样斑块，斑块中央质地板软，极易脱落，是造成患者脑梗塞的罪魁祸首。

    克服了三个难点，手术就能顺利进行了吗？非也？

    我们还有三个险峰需要攀登。第一，我们手术的对象是一个粗大的动脉血管，这正如刀尖上的舞蹈，稍有不慎便可造成患者术中大出血。第二，我们知道人体的压力感受器颈动脉窦位于该血管，动脉窦受到刺激可引起患者术中血压下降，甚至心跳骤停。第三，由于斑块质地松软，术中操作不当，可造成斑块脱落，脱落的斑块就如汹涌的泥石流随血流进入颅内，造成严重的脑梗塞，要片服这三个险峰就必须具备精湛的手术技巧和良好的心理素质。   

    部分患者行颈动脉内膜剥脱术手术难度更大，比如高分叉，斑块向远端延伸较长，大多数患者颈动脉分叉位于颈4水平，少数患者颈动脉分叉高达颈3或颈2水平，还有部分患者的斑块向远端延伸较长，甚至超过颈3或颈2水平，对于这类病人我们通常采用经鼻插管使下颌角上移，切口向耳后延伸，游离腮腺下缘，切开二腹肌使颈动脉分叉充分暴露，手术得以顺利进行。

    还有部分患者双侧颈动脉同时狭窄或闭塞，手术难度也很大。比如这位患者左侧颈动脉严重狭窄，右侧颈动脉也有明显狭窄，行内膜剥脱术中，我们要临时阻断患侧颈动脉血液，如果对侧颈动脉同时存在狭窄或闭塞，患者就有可能出现术中脑缺血，甚至脑梗塞。怎么办？对于这类病人我们可以彩用术中分流的办法，所谓术中分流是指选用一根分流管，它们一端插入颈动脉，另外一端插入颈部动脉，由于分流管的存在可以使我们在剥离斑块过程中保障颅内血供，有效地避免术中脑缺血。

    内膜剥脱术在国际经多中心随机对照实验研究以无可辩驳的事实充分证明了其临床有效性。

    然而颈动脉狭窄的治疗，任重而道远，仅内膜剥脱术在美国可完成十万余例，在人口是其五倍的中国，每年仅完成数百例，究其原因，一方面是患者对其危害性认识不足，另外一个方面是由于该手术难度大，风险大，在我国技术未能普及。

    缺血大脑就像一棵濒临枯萎的大树，及时浇水才能使其获得新生，而一旦枯萎，再多的努力也无济于事。

    愿更多的颈动脉狭窄患者及时到我们唐都医院神经外科来，疏通颈动脉，远离脑卒中。

曲友直简介

    主治医师，讲师 34岁  博士学位

    1996年毕业于第四军医大学医疗系，2003年获博士学位。现为第四军医大学唐都医院神经外科主治医师，讲师。长期从事神经外科工作，专长于脑及脊髓血管病的诊断与显微外科治疗。获国家自然科学基金1项，发表论文40余篇。

     Email: nsurgery@fmmu.edu.cn