8月7日，卫生部、国务院医改办等五部委联合印发《关于做好2012年公立医院改革工作的通知》（以下称“通知”）。

　　公立医院改革被认为是医改的重点和难点，在前三年医改的推进过程中相对缓慢。进入2012年之后，随着北京、深圳等地取消药品加成以及县公立医院改革试点的启动，公立医院改革步伐有了明显的提升。

　　从通知中可看到，五部委将2012年公立医院改革重点放在发挥医保补偿和控费作用，以及建立现代医院管理制度上。值得注意的是，通知最后特别提到，“发展改革（物价）等部门根据改革需要，在定价、药品采购等方面给予试点地区一定自主权。”

　　行政定价掣肘公立医院改革，已被诟病许久；而药品采购由于涉及生产、采购、销售多个环节的利益，使改革的争议巨大而推进艰难。

　　“从这条可以看出，国家已经有意让地方在药品采购方面进行探索。”北大纵横医药合伙人王宏志认为，“而且，我认为支付方式改革和法人治理结构的建立，也为改革药品采购机制创造了条件。”

　　价格管制松动

　　通知要求，“2012年所有公立医院改革国家联系试点城市均要探索采取调整医药价格、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施和联动政策，破除以药补医机制。”

　　这就意味着，十七个公立医院改革试点城市必须有所行动。

　　公立医院改革于2010年启动，希望通过试点城市的探索找到改革路径，但国家和地方之间对改革一直存在“分歧”。有医改专家在接受本报记者采访时谈到，国家希望地方探索，但地方仍在等待国家的方案。而这种互相观望，也造成公立医院改革进展相对缓慢。

　　五部委此次下发通知不仅要求国家联系的试点城市必须有所行动，而且明确指出改革重点将是医保支付方式改革和以法人治理结构为核

　　心的现代医院管理制度。

　　通知提出，“推进总额预付、按人头付费、按病种付费等复合支付方式”，并“积极推动建立医保经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。”

　　但问题是，目前医疗价格体系仍影响着支付方式改革的推进。北大政府管理学院教授顾昕曾指出，价格管制是医保付费方式改革的一大障碍，并造成了目前医疗服务价格体系的扭曲。

　　值得注意的是，通知已在价格管理方面有所松动，提出“要在价格调整方面给予国家联系试点城市一定自主权”。而在调整医疗服务价格方面，通知则要求按照总量控制、结构调整的原则，降低药品、高值医用耗材及大型医用设备检查价格，提高医疗服务价格。实际上，北京、深圳等地此前的探索也大致体现了这一思路。

　　给药品采购一定自主权

　　公立医院改革纠缠着重重复杂利益，尤其是药品采购机制。药品采购不仅涉及药品的生产、流通、销售诸多环节利益，而且关系到整个医生队伍的道德和素质。

　　目前，我国公立医院所实行的仍然是以省为单位的药品集中采购政策。

　　“药品集中采购，其实体现的是按项目收费制度下的控费思路，这种政策可说是种无奈之举。”王宏志说。但在实践中，控费的效果显然并不理想。

　　在实行按项目付费和药品集中采购政策组合中，医疗机构出现了大处方过度医疗的问题，而在药品流通环节则出现了不合理的高加成以及药品回扣等腐败问题。以药补医的问题，也是在此情境下产生。

　　但药品采购政策改革，因涉及利益复杂也颇为困难。此前，有关部门曾计划出台药品流通环节价格管理暂行办法，以控制流通环节的加成率。但业界对酝酿中的办法质疑颇多，最终该管理办法不了了之。

　　此次五部委联合下发的通知，对公立医院药品采购机制的改革显得颇为谨慎。通知没有在公立医院改革工作的部署中直接提及药品采购的问题。但值得注意的是，通知在对各部门的要求中间接地提出了药品采购问题。

　　通知提出，“发展改革（物价）等部门根据改革需要，在定价、药品采购等方面给予试点地区一定自主权。”这意味着，以省为单位的药品集中采购将出现松动，试点城市在公立医院药品采购改革上获得了一定的自主权。

　　关于公立医院的药品采购，一直有呼声希望公立医院可享有自主的药品采购权。我国台湾地区，实施的就是类似政策。“医保局制定一个最高价格，医院与药品在这个价格下谈判。医院有足够的量，就可以把价格议下来。”台湾坜新医院院长张焕祯告诉记者。

　　这种药品采购方式，一定程度上能够调动医疗机构议价的积极性，降低药品价格。