“一个核心”：家庭医生团队为主导的医防核心。宣州区成立医防融合试点工作领导组和技术指导组，制定“两病”医防融合试点工作方案，明确以西林街道社区卫生服务中心和水阳中心卫生院为试点，疾控中心等公共卫生项目牵头单位、市人民医院、市中心医院医共体牵头单位、基层医疗机构、辖区村卫生室（服务站）具体职责分工。每个试点医疗卫生机构设置“两病”工作站，配备3名有资质的医生，发挥家庭医生团队优势，建立以家庭医生为核心的“1+1+1”的医防融合“两病”管理团队，同时也明确了团队中家庭医生在开展医防融合中的主导作用。

　　“二个关键”：一是抓住“医”这个关键，组建“1+1+1”家庭医生签约服务团队（乡村医生+基层全科医生+医共体专科医生团队），医共体牵头医院成立“两病”专病门诊，试点单位设立工作站，开展联合诊断，每周安排医共体牵头单位专家团队成员下基层2天，落实一对一的基本公共卫生及诊疗业务的指导。并为每个试点单位及所辖区村卫生室配备硬件检测设备，加大对患者及高危人群的检出力度，确保高血压、糖尿病患者能被及时发现，做到精准识别，精准管理。同时，经医共体牵头医院专家组推荐，明确“两病”相关诊疗流程，实现准确治疗。二是盯住“防”这个关键。首先是健全防控网络。以村卫生室为基础，组建卫生健康服务层级管理网络。做到纵向理清层级责任，横向划定管理范围，对每个网格内的糖尿病高血压患者做到镇、村二级精准管理。其次是开展健康宣教。制作下发“两病”防治宣传单页和宣传展板，供各地宣传使用，镇村设置健康教育宣传栏，健康教育宣传栏每年有一期“两病”专题宣传，并利用多种渠道广泛宣传“两病”的防治知识。再次是强化自我管理，以组为单位组建“两病”自我管理小组，对每个自我管理小组中健康意识较强、有积极性担任自我管理小组管理人员的患者，进行自我管理目标制定、自我管理技能、自我管理行为干预、自我监测、并发症的自我预防等方面培训，引导其指导其他患者进行自我健康管理。最后是做好随访干预。对于已发现确诊的高血压、糖尿病患者，由家庭医生团队根据患者病情分类进行登记管理和随访，询问其生活方式和服务情况，根据病情变化情况适当调整治疗方案，落实随访干预，指导其合理用药，做好记录。

　　“三项融合”：资源、服务、政策三融合。首先是在医疗资源上促融合。依托医共体和家庭医生团队，建立“三位一体”医防融合体系，统一基本公共卫生项目、签约服务、慢病管理执行标准。以医联体上级医院为依托，组织基层全科医生到上级医院学习培训，开展基层高血压管理在线培训，进一步提升基层医生队伍的业务能力。2018年，全区基层人员在《国家基层高血压防治管理指南》线上培训731人，通过考试认证698人。结合基本公共卫生服务“两卡制”试点工作开展慢性病防控线下培训，提升基层服务能力。2019年，全区发现高血压患者77838人，规范管理50818人，规范管理率65.29%；发现糖尿病患者25325人，规范管理16135人，规范管理率63.71%。其次是服务过程中促融合。组建“1+1+1”家庭医生签约服务团队，实现签约居民、家庭医生、专科医生无缝衔接，提供生命全周期、服务全链条的医防融合的卫生健康服务。通过平台和信息系统建设，实现基本公共卫生项目慢性病管理与家庭医生履约对象内容统一，服务过程有机融合、流程无缝衔接。再次是政策衔接上促融合。推动“两病”分级诊疗和药物保障政策融合。开展患者分级分层管理，明确高血压、糖尿病双向转诊流程和上转下转标准，保证患者在上下级医疗机构诊疗信息的连续性。完善基本公共卫生和家庭医生签约服务“两卡制”试点绩效考核办法，坚持将不低于70%的签约服务费（扣除消耗性成本）用于家庭医生团队，并根据服务数量、服务质量、居民满意度等考核结果进行合理分配。加强部门协助，督促试点单位及时跟进落实省市“两病”门诊用药保障政策落地，扩大“两病”患者医保门诊报销人群比例，对明确患有“两病”但未达到“两病”鉴定标准需采取药物治疗的患者，在辖区内一级以上医院即可办理审核报销。引导患者在基层就诊，推动分级诊疗落实，实现基层医疗增收，“两病”患者报销待遇得到提高。（汪晓武）