四川省青神县位于成都平原西南边缘，是第一代蜀王蚕丛故里。受地理位置等因素的影响，长期以来，这里的医疗技术水平发展缓慢。然而，从2019年8月，青神县进入全国紧密型医共体试点县行列后，组建的青神医院集团（县内13家县乡公立医院统筹整合）图治破局、管理赋能，大胆改革创新，带动当地医疗水平实现不断跃升。

　　基层医院慢病管理能力不足、家庭医生服务应签未签或者签约后依从性差，以及老百姓对慢病认知不够等问题是县域内普遍存在的管理痛点。为解决县域内慢病管理“最后一公里”问题，青神医院集团大胆举措，因地制宜，遴选“两病”（高血糖、高血压）先行探索，创新开展了医共体内个性化慢病健康管理服务模式。

　　“2+3”慢病管理专家服务队，提升家医签约

　　为进一步做好慢病管理工作，2020年3月青神医院集团健康管理中心设立慢病管理办公室，从青神县人民医院和青神县中医医院遴选了60名慢病管理专家和专科护士组建了“2+3”（即2个专家，3个护士）慢病管理县级专家服务队，通过深入调研， 实行“一队包一乡”，深入县乡村分片区、分类别进行精准化、专业化、个性化的全覆盖管理。 并通过信息化手段，精准摸排并上门签约贫困慢病患者。

　　同时，为确保慢病管理和签约推进有序，青神医院集团牵头制定了一系列规章制度，从机制、文化和管理手段上有效推进。

　　面对基层医务人员意识不强，老百姓主动管理认知薄弱，家庭医生签约率和管理效果不佳的普遍难题。青神医院集团通过公众媒体平台、印制通俗易懂的宣传画册、联动区域乡政府和村社，利用“世界家庭医生日”等主题活动和医共体成员单位的联动管理，组织专家团队开展多形式的“专家走基层”义诊活动，积极宣传家庭医生签约、医保特殊门诊申报等政策。

　　通过一年努力，青神医院集团将家庭医生签约服务医保规范管理人数从3759人上升到12000余人。

　　2021年1月起，慢病管理办公室还将“两病”患者进行三色分级管理。病情稳定，血压、血糖控制良好的患者标记为“绿色”，由村医进行随访管理；血压、血糖控制欠佳，需要进行药物调整及生活方式干预的患者标记为“黄色”，由乡镇（社区）卫生院进行随访管理；病情波动大，并发症多，血压、血糖控制差，治疗方案欠佳，满意度不高等的患者标记为“红色”，由专家队进行直接随访管理，实现了慢病管理的全面升级。

　　检后上门信息解读，促进家医签约和检后延续医疗

　　青神医院集团将慢病管理和家庭医生签约纳入健康体检延续服务范围，联合区域内医共体成员单位开展了深入单位、乡镇和社区的检后上门服务，通过体检报告解读、健康宣教、健康咨询和家庭医生签约服务宣传，提升了家庭医生现场签约和慢病管理率，也畅通了健康体检需就诊患者的后续分诊就医绿色通道。

　　截至目前，开展了34次检后服务，参与检后服务医务人员共计103人次，共服务受检者2000余人，对受检人群中慢病患者均实行家庭医生签约应签尽签。

　　不仅如此，青神医院集团还加强培训力度，着力补齐短板，提升医共体内慢病管理服务能力。医共体牵头单位强化内训的同时，还多次邀请市级三甲医院慢病管理专家对乡村医生进行多形式的强化培训。截至目前，300余名慢病管理相关医务人员参训，有效提升了专业技术能力和慢病管理能力。

　　此外，针对乡村医生对慢病患者管理不到位的问题，青神医院集团选派专家直接介入治疗方案的优化和管理，通过床旁带教、集中病案分析、远程指导和对口支援等方式提升管理能力。对医共体区域治疗不佳的慢病患者开通县级医院就诊绿色通道，对转入县级医院治疗的患者进行后期追踪管理，人人达到有效管理。

　　为进一步加强管理水平，青神医院集团实行由专家队随访慢病患者并开展满意度调查及服务质量考核，进一步提升医共体成员单位主动管理和有效管理能力，并将收集问题及时反馈医共体成员单位，以评促改、以改促优。

　　医保助力，“个性化服务”让慢病患者减负就医，乐意管理

　　眉山市和青神县医保局全力支持医共体内慢病管理探索，从2021年1月起，由医院集团牵头，制定“两病”个性化健康服务包，创新开展了“一年一次交费、两个个性化服务包、三个免费、四次随访、一个随时”。即患者与所在乡镇卫生院签定家庭医生签约后即可享受“两病”的基础服务和个性化服务：一年一次定额基本交费；医院集团慢病专家制定个性化的“慢病用药品种目录”（高血压药物42种，糖尿病药物28种）、慢病检验检查项目；签约的慢病患者可享受免费的“两病认定”、免费相关检查、免费药物提供；签约辖区的卫生院和村医每年为患者提供四次随访；医院集团专家组随时对乡镇卫生院管理不佳的“两病”患者直接介入管理。同时通过对口支援和县级医疗专家派驻开设“两病”特色门诊，村卫生室设立“两病”签约服务药品发放延伸点。个性化服务包的落实，让“两病”患者费用较前人均下降10%以上，并能享受到更多的免检和认定服务。

　　通过以上举措，青神医院集团县域慢病管理新模式成效明显，基卫系统“高血压、糖尿病”患者规范管理人数从2020年一季度的12131人增长至2021年一季度的15271人；满意度从起初度82.7分上升至96.4 分。在管理人数稳步提升的同时，患者的依从性和满意度得到了提高，基层的服务能力和慢病管理积极性也得到了大幅度提升。