央广网北京12月22日消息（记者方婧）长期以来，“看病难、看病贵”一直是亟待破解的社会难题，深化医药卫生体制改革也因此备受关注。自2009年启动新一轮医改后，国家投入了大量公共财政，先后出台了一系列改革政策。如今新一轮改革已从摸索经验阶段，进入到经验推广阶段，各地在完善医保制度、斩断利益链、整合多头管理等方面的医改工作也均已进入深水区，并形成了体系化、可复制的模式。昨日，国家卫生计生委在北京召开新闻发布会，邀请上海申康医院发展中心规划绩效部副主任王爱荣、上海市卫生计生委基层卫生处张天晔、浙江省卫生计生委医政医管处处长俞新乐、福建省尤溪县医院院长杨孝灯、河南省宜阳县卫生计生委副主任刘跟党和云南省禄丰县新农合管理办公室副主任李润萍分别就院长绩效考核、分级诊疗、人才机制、薪酬改革和病种分组付费制度等不同的角度和层面分享了各地改革创新的实践经验。

　　上海：机制创新提升医疗效率

　　为转变基层医疗卫生服务模式,促进医疗卫生资源下沉,逐步构建基层首诊、分级诊疗格局,上海市从2011年起在全市逐步推进家庭医生签约服务,组建以全科医生为核心,公卫医师、社区护士、志愿者等共同组成的家庭医生团队,与居民形成长期稳定的签约服务关系,为群众提供连续、协同、整合的基本医疗卫生服务。居民选择在签约家庭医生处首诊的机制不仅推动了有序就医，还合理提高了医务人员的收入和积极性，让家庭医生的工作目标和责任更加清晰。截止到去年年底，上海所有社区中心已经签约了全市常住居民超过1000万人，签约率达到44%。

　　据张天晔介绍，“1+1+1”签约服务就是老百姓可以选一个社区中心的家庭医生，在全市范围里选一家区级医疗机构，再选择一家市级医疗机构，从而形成“1+1+1”的医疗机构组合的服务，根据不同人群的差异化需求提供以健康为中心的健康评估、健康管理、家庭护理、康复指导等全程服务。同时，还优化了就医转诊流程，医院向家庭医生开放专家号源,落实优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利措施。此外，还同步推行延伸处方制度，通过家庭医生转诊的居民，在上级医疗机构完成诊疗回到社区后，家庭医生可以延续上级医院专科医生的处方里面的药品，给他开同样的药。而对于欠缺的药，社区中心将采取第三方物流配送的形式，满足社区居民针对性用药的需求。

　　为建立以公益性为导向的考核评价机制,上海申康医院发展中心从2006年起,率先在国内实施市级公立医院院长绩效考核,对所属的23家三级公立医院院长开展年度绩效考核，每年评估院长的年度管理业绩，并将考核结果直接作为院长年度绩效奖惩、选拔任用、评优评先及医院工资总额预算、核定的的重要依据。

　　据王爱荣介绍，考核指标体系由定量考核指标和定性考核指标构成。定量考核是通过客观量化的方式对市级医院的运营绩效进行分析和评价，从社会满意、管理有效、资产运营、发展持续、职工满意等五个目标维度进行考核。考虑到不同类别医院的差异,在定量考核中,综合性医院的评价以横向比较即同类医院间比较为主,专科类医院的评价以纵向比较即自身比较为主,中医类医院考核中医特色指标。在定性考核中,重点对能够综合反映市级医院运行绩效和院长管理业绩的一些难以量化的因素进行综合评议,作为定量考核的补充,主要考察平安建设、办院方向等方面情况,直接决定各医院的降级处理。

　　浙江：人才下沉补强基层短板

　　近年来，浙江省实施“双下沉、两提升”的医改政策，以医学人才下沉、城市医院下沉为突破口，以提升县域医疗卫生服务能力，提升群众就医满意度为目标，科学配置医疗资源，提升整个医疗服务体系的整体效率，全面推进分级诊疗制度建设。

　　俞新乐表示，“双下沉、两提升”工作着重于建立城市三甲医院和县级医院的紧密合作办医关系，以城市医院分院的形式推动人才下沉，补强基层人才短板。2015年，浙江省级医院常驻县级医院医生600余名，2000多名经过住院医师规范化培训以后的年轻医生进驻县、乡医疗机构，4000余名医师在晋升中高级职称前到基层服务。为基层定向培养1500余名大专及以上医学生,近三年招聘1.2万余名大专及以上医学人才到基层工作。为强化技术管理同质，城市医院还接受县级分院医师进修、住院医师规范化培训和管理干部的挂职锻炼。每家省级医院每年接受每家分院医师进修20—120人次、管理人员20人次。对重点帮扶专科的骨干医师建立“导师制”培养制度,开展“潜力医生”、“拔尖人才”等培养计划,促进了上下级医院间管理和业务信息的互联互通,形成了文化同识、管理同规、适宜和普及性技术的同质化。

　　据俞新乐介绍，“双下沉、两提升”使合作办医的县级医院业务、学科和专科建设水平得到明显提升,危重症病人诊治及急救能力得到提高。Ⅲ、Ⅳ手术台次增加了61.5％,微创手术从几乎未开展发展到全面开展,平均每家医院建立专科、亚专科4个,开展新技术项目13个,部分县级医院实现了省市级科研立项、SCI论文“零突破”,呈现出基层服务能力全面提升的可喜局面。

　　俞新乐说，下一步，浙江省将持续推进“双下沉、两提升”长效机制建设，并以此为突破口，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，全面推进深化医药卫生体制改革向纵深发展。

　　福建省尤溪县：工分制促进薪酬公开

　　尤溪县采取医院工资总额制度，年度全院工资总额由三明市医改领导小组核定。工资总额统筹考虑保留的基数工资、当年医务性收入(不含药品、耗材、检查、化验收入)、市级核定医院工资系数、当年院长考核得分和调节系数等因素。在医院内部，按一定比例划分不同职业团队(医技、护理和药剂、行政后勤)的工资额度，原则上医生(技师)团队占50％左右,护理、药剂团队占40％左右,行政后勤团队占10％左右,每年对各团队工资额度分配比例根据人员职称、人数变化等情况进行适当调整。

　　据杨孝灯介绍，尤溪县医务人员的收入通过工分制来计算体现。全院的总工分数与核定的全院工资总额一致，即一个工分相当于一元钱。一是绩效工分,以不同职业团队的工作量和工作质量来计算分值,分团队考核和医生团队,分别考虑门诊和出院人次。门诊工分主要依据各级医师门诊人次数,其中口腔科、五官科、康复科、皮肤科等特殊科室的门诊小手术、小治疗、抢救等诊疗项目,运用以资源为基础的相对价值比率(RBRVS)计算工分值。出院工分按疾病诊断相关分组(DRGs)进行计算，将病例按照主要诊断、主要操作进行分类,综合考虑病例的其他主要特征、住院天数、手术及护理等级、疾病严重程度、合并症与并发症等因素,分为26个大类主要诊断类别(MDC)和400—700个诊断相关组,并赋予诊断相关组相应的工分值，急诊科室增加20％工分。医技、护理团队,应用RBRVS进行工分计算。根据400医技服务项目和122项护理工作项目,设定工作量分值计算工分。行政后勤团队,运用关键业绩指标(KPI)进行测算,根据医院的战略目标,合理制定相对应的考核指标，原则上以医院当前急需解决的问题或近期需要实现的目标作为考核项目。二是奖惩工分,根据科室成本核算、患者满意度、无节假日医院、医疗纠纷、新技术新项目开展、帮扶基层、救援任务完成等予以工分奖惩。

　　杨孝灯表示，定性工分与定量工分相结合体现了公平、效率的有机统一。30％的定性工分综合考虑到职称、工龄、职务等因素,兼顾普遍性,达到了“保基本”的目的。70％的定量工分设置有利于避免实行全员目标年薪制后吃“大锅饭”的现象,充分体现了“多劳多得、优劳优酬、效率优先”的分配原则，两者的结合更加有利于实现公平和效率的有机统一。

　　河南省宜阳县：分组付费避免“过度”医疗行为

　　2009年以来，宜阳县突破了传统的按病种付费的瓶颈，通过病情分组，分类支付的形式，形成了按病种分组付费制度，即“一个病种、三个路径、不同价格”的分组分类支付模式。根据疾病的严重程度等因素，将每个病种分成ABC三个路径，分别进行完善，A路径的病理控制在70%以上，B路径控制在20%以内，C路径控制在10%以内，AB路径实行定额管理，有效地打破了用简单代复杂的粗放性管理的模式，实现了精细化。通过八年多的改革，目前宜阳县的临床路径由40个增加到了270个，乡镇由30个增加到90个，实现了县域医疗机构的临床路径管理的全覆盖。

　　据刘跟党介绍，按照购买服务的理念，宜阳县推出的分组分类支付模式兼顾了医院、医保、患者和医务人员四方的利益。谈判A路径和B路径的价格，通过谈判商定以后，由县政府或者县新农合管理委员会行文予以确定，向社会公示，在各医疗机构执行。在执行中，随着不断地完善，也实行了各医疗机构之间的差异化谈判定价，一开始是一个县一个路径一个价格，后来县医院、一院、二院不同的价格，体现了各自不同的需求，也体现了服务水平能力的不同。谈判定价目前已经得到了河南省医改办的充分肯定，在河南省进行了推广，打破了传统的定价约束，符合医疗服务价格改革要求。

　　云南省禄丰县：DRGs付费实现因病施治

　　云南省禄丰县自2013年以来,在县域内实施按疾病诊断相关分组(DRGs)付费制度，经过两年多的运行和完善,不仅巩固了破除以药补医机制的成果，而且充分调动了医务人员的积极性。DRGs的实施，使激励手段从过去的“多收入多得奖”转变为“合理节约多得奖”，医务人员收入每年增长约20％。同时，DRGs付费制度有效规范了医疗行为，控制了患者的医疗费用。

　　李润萍说，疾病诊断及其编码的准确性是实施DRGs支付方式的关键。禄丰县以国际疾病分类ICD—10和ICD—9—CM—3手术操作编码为基础,通过统计分析定点医疗机构前５年住院患者的病种构成,依据住院病人疾病诊断、手术名称、项目名称,综合临床专家意见和建议,结合其他地区分组经验,将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并分组。为保证病种分组的科学性, 禄丰县还会在病种分组前,根据患者每日清单数据中的项目名称和基本信息数据中的手术名称,将住院患者分为手术治疗疾病和非手术治疗疾病两大类,再在每一大类下进行病种分组,遵循“逐层细化、大类概括”的原则，以保证疾病病种分组的准确性与完整性。

　　李润萍表示，DRGs付费标准测算的重点是通过计算各病组的权重以反映各病组消耗资源的程度，并以权重为系数将年度预算基金分配到各病组，达到总额付费下的按病组科学分配的目的。禄丰县根据各病组例均住院费用与所有病例的例均住院费之比计算各病组权重，并召集医疗机构和医务人员进行充分讨论，根据疾病诊治的难易程度进行病组权重调整。在保证总权重不变的情况下，增加诊治难度大的病组权重，减少诊治难度小的病组权重。以调整后的病组权重为基础，将住院基金分配到每一权重上，最终确定每一病组的付费标准。

　　据李润萍介绍，按照新农合补偿方案,定点医疗机构按照实际发生费用与病人结算；县新农合管理办公室按付费标准与医疗机构按月结算，结算资金根据考核结果拨付。同时，为提高医疗机构的服务能力,鼓励医疗机构治疗其能力范围之内的急危重症病人,采取每月按费用降序排列方法,其中前３％的病人和当年引进的新技术新项目按项目付费，住院期间不得让病人到门诊买药，对于同一疾病出院后7天内又住院的,会给予医疗机构相应比例的处罚。